【原创】抗凝问题

抗凝管理与创伤性操作
目前长期应用抗凝治疗的原因主要有以下4个方面：1、房颤 2、心脏瓣膜置换术后，3 冠状动脉支架术后，4、预防脑血栓
这些病人往往需要进行一些有创的操作，包括有创的检查和手术。那么这些病人在进行这些有创操作前是否需要暂停原来的抗凝药呢？暂停这些抗凝药是否会造成血栓的风险呢？不暂停是否存在着出血的风险呢？这的确是个很困扰的问题。
第一步就应该是评估血栓的风险。
1、房颤：
非瓣膜病房颤。该类房颤的中风风险评估可以应用CHADS2评分。该评分为0-6分，充血性心衰，高血压，糖尿病和年龄大于75岁各评1分，先前有过中风或者有一过性脑缺血史评2分。该评分为2分以下包括2分为低风险，3-4为中等风险，5-6或者3个月内有中风或者TIA者为高风险。
瓣膜病造成的房颤均为高风险。
2、机械瓣置换和静脉血栓形成
机械瓣病人
双叶瓣膜，没有房颤，没有中风和血栓形成事件，没有心脏内血栓为低风险
双叶瓣，有房颤，中等风险
双叶瓣以外的其他类型瓣膜，多瓣膜置换或者有中分，TIA和心脏血栓事件则为高风险
3、静脉血栓栓塞：
静脉血栓栓塞超过12个月，没有其他危险因素为低风险
静脉血栓栓塞在3-12个月，不严重的血栓形成倾向，或者再次静脉血栓栓塞为中等风险
3个月以内的静脉血栓栓塞，严重的血栓形成倾向，特发的静脉血栓栓塞，或者活动性的肿瘤（6个月内诊断的肿瘤或者正在治疗中的肿瘤）为高风险
4、肿瘤
由于肿瘤患者往往需要进行激素治疗，血管生成抑制剂，放疗和留置深静脉导管，因此增加了血栓形成的风险。但是目前肿瘤病人往往存在这出血的风险，因为这些病人预防性的使用抗凝剂，化疗相关的肝肾损伤，血小板减少和肿瘤组织比较脆。还有一大部分肿瘤病人在患肿瘤前曾有肠道外的抗凝史。
5、冠状动脉支架
裸支架放置后6周以内血栓形成的风险最高，需要至少1个月的双抗治疗，
药物支架放置后的3-6个月血栓形成的风险最高，需要至少1年的双抗治疗。
因为急性冠脉综合征而放置的支架，不论是裸支架还是药物支架都需要至少12个月的抗血小板治疗。
第二步就是评估有创操作的出血风险：
其中麻醉操作的气管插管属于低风险，椎管内麻醉属于高风险，其他的操作详见附件2.
第三步，血栓高危病人行高风险操作时应该如何处理？
对于血栓栓塞高风险的病人可以实施桥接替代治疗，一般是针对应用华法林的病人，先停用华法林，以肝素或者低分子肝素替代治疗，在术前停用肝素或者低分子肝素，术后48小时开始服用华法林并同时注射肝素，然后慢慢停掉肝素。
1、哪些病人需要进行桥接替代治疗呢？
机械瓣膜置换术患者，如果为二尖瓣置换，两个或两个以上瓣膜置换，为双叶瓣，或者主动脉瓣置换合并有其他危险因素者需要进行桥接替代治疗
主动脉瓣置换，双叶瓣，没有其他危险因素的可以不用桥接替代治疗
非瓣膜相关房颤： 之前如果有中风或者血栓栓塞史，心脏血栓或者CHADS2评分>=4应该进行桥接替代治疗
没有中风或者血栓栓塞史，心脏血栓或者CHADS2评分<4应该不需要桥接替代治疗
静脉栓塞： 3个月之内静脉栓塞和严重的血栓形成倾向者需要桥接替代治疗
大于3个月静脉栓塞或者没有其他风险因素包括活动性的肿瘤，和不严重的血栓形成倾向者不需要桥接替代治疗
2、如何进行桥接替代治疗呢？
在一个高位的创伤性操作前停用华法林5天，当INR低于治疗阈值的时候开始应用治疗剂量的低分子量肝素。比如一个进行了机械瓣置换或者房颤的病人给予伊诺肝素1mg/mg, 每12小时注射一次，或者dalteparin 100iu/kg 每12小时注射一次。最后一次注射低分子量肝素要在有创操作前24小时，也就是说低分子量肝素要在术前停用24小时。
检查INR值，并且在没有出血倾向的病人在有创操作后48小时开始服用华法林，但是内窥镜括约肌切开的病人应该在72小时后开始华法林治疗，大约在5天后INR达到目标值则停用低分子量肝素。
第四步，抗凝药的停药时机
高危病人的抗凝药停药时间应该越短越好，
华法林，
华法林的评价指标为INR，一般认为INR<1.5不会出现异常的出血，INR>2则会增加出血。一般华法林停用5天会使INR下降到1.5以内。必要时可以用维生素K治疗。
肝素
普通肝素的半衰期是60-90min，其抗凝效果持续3-4小时，因此停药4-6小时就可以了。
低分子量肝素的半衰期是4小时，因此最后一次给药的时间应该是操作前24小时。
其他的新型抗凝药Fondaparinux 需要停药36-48小时，Dabigatran 需要停药1-2天，Rivaroxaban 需要停药1-3天，Apixaban 需要停药1-3天，Desirudin 只需要停药2小时。
抗血小板类药
阿司匹林：停药7-10天阿司匹林和双嘧达莫需要停药7-10天
Cilostazol 停药2天
噻吩吡啶类抗血栓药如波立维或ticagrelor 应该停药5天，而prasugrel需要停药7天，ticlopidine则需要停药10-14天
第五步，何时再次开始抗凝治疗呢？
接受桥接替代治疗的病人在有创操作后48小时就应该开始使用肝素了，在出血风险可控范围内应该尽早恢复抗凝治疗。
华法林的完全治疗效应出现比较慢，因此可以在有创操作的当晚就给予口服华法林，除非有二进宫的可能。
dabigatran, rivaroxaban, orapixaban这三个药至少在48小时后再应用，因为其起效时间比较快。
波立维的起效时间相对比较慢，因此可以在有创操作后24小时开始给药。
阿司匹林可以在有创操作后24小时开始给药
以上内容都来自于这篇文章N Engl J Med. 2013 May30;368(22):2113-24. doi: 10.1056/NEJMra1206531.
附件里有全文，另外一个附件则是补充材料，需要的可以下载看看。
仁济医院麻醉科苏殿三