一例胫骨下段开放性骨折的外固定支架手术
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患者男性，45岁，骑摩托车与小车相撞，右小腿受伤，小腿中下段内侧伤口，骨外露。
阅片： 右胫骨下段粉碎性骨折，骨折远端向前向外移位，主体骨折面为 短斜形，远端严重粉碎，可见多块骨碎片；同平面腓骨骨折，骨折远端向内后侧移位，断端轻度重叠；腓骨中上1/3处短斜形骨折，远端向后内侧移位。
临床检查：右小腿远端外旋畸形，中下段内侧约5cm*20cm开放伤口，流血，轻度污染，骨折断端完全外露，可见多块骨碎片，周边皮肢挫伤明显，明显假关节活动，小腿中上
1/3外侧肿胀，可扪及骨擦感，足背动脉搏动正常，稳定踝部时踝关节可作背屈与跖屈活动，足趾活动正常；右膝、髋关节无明显异常，全身其它部位无异常。
损伤机制：根据骨折形状与小腿中下段内侧创口，可以确定为右小腿内侧直接暴力所致损伤。
手术思路：
（1）右胫骨开放性损伤，胫骨骨折断端外露，须急诊手术。
（2）创面清创，双氧水、生理盐水、稀释络活碘反复冲洗，
彻底清除污染物及坏死组织。
（3）胫骨开放性粉骨折，严重骨外露，任何内固定都不适宜，复位骨折后外固定支架固定，或清创缝合待伤口愈合后二期手术。
（4）胫骨骨折粉碎严重，有游离骨片存在，一期将碎骨片完全复位困难，只能大体复位，尽量维持碎骨片的血运，有可能出现骨折断端骨质缺损，可能需要二期手术植骨。
（5）外固定支架可以作为终级固定，也可以考虑伤口完全愈合后，取除外固定支架，行植骨与内侧胫骨远端锁定板内固定手术。
（6）腓骨为多段骨折，可以在一期手术时开放复位，上、下各用一块管形钢板内固定，以维持小腿的正常长度及承担小腿的部分抗杠杆力作用，但小腿的开放性损伤，虽创面未在腓骨侧，但对于内植钢板同样存在一定的感染风险。也可以用克氏针髓内固定，感染风险相对要小，但经测量，腓骨中上段骨折部至外踝的距离为24cm，而小号克氏针的长度只有25cm，除去针尾拆弯部分，达不到固定腓骨中上段骨折的长度。
（7）可以考虑只用克氏针髓内固定腓骨中下段的骨折，而腓骨中上段的骨折不予固定，充许骨折断端1cm左右的重叠，这样胫骨骨折因少量重叠而使短斜形骨折面帖合相对紧密，减少主体骨折断端的分离与骨缺损，而小腿1cm左右的缩短不会影响到小腿的功能。
（8）胫骨骨折远端可供外固定支架固定钉的距离较短，两固定钉纵形排列时抗旋转与抗杠杆力的作用都较弱，而且钉打入后有可能接近骨折粉碎断端或踝关节面，达不到有效固定的效果，可考虑两个钉上下错开分别从前内侧和内侧打入，以达到骨折远端抗旋转的作用，同时，在屈踝的前提下，在足跟骨上打一个固定钉，起到骨折远端抗杠杆力的作用，术后8—12周取除此固定钉。
进步在不断的学习与总结中，
阅片： 右胫骨下段粉碎性骨折，骨折远端向前向外移位，主体骨折面为 短斜形，远端严重粉碎，可见多块骨碎片；同平面腓骨骨折，骨折远端向内后侧移位，断端轻度重叠；腓骨中上1/3处短斜形骨折，远端向后内侧移位。
临床检查：右小腿远端外旋畸形，中下段内侧约5cm*20cm开放伤口，流血，轻度污染，骨折断端完全外露，可见多块骨碎片，周边皮肢挫伤明显，明显假关节活动，小腿中上
1/3外侧肿胀，可扪及骨擦感，足背动脉搏动正常，稳定踝部时踝关节可作背屈与跖屈活动，足趾活动正常；右膝、髋关节无明显异常，全身其它部位无异常。
损伤机制：根据骨折形状与小腿中下段内侧创口，可以确定为右小腿内侧直接暴力所致损伤。
手术思路：
（1）右胫骨开放性损伤，胫骨骨折断端外露，须急诊手术。
（2）创面清创，双氧水、生理盐水、稀释络活碘反复冲洗，
彻底清除污染物及坏死组织。
（3）胫骨开放性粉骨折，严重骨外露，任何内固定都不适宜，复位骨折后外固定支架固定，或清创缝合待伤口愈合后二期手术。
（4）胫骨骨折粉碎严重，有游离骨片存在，一期将碎骨片完全复位困难，只能大体复位，尽量维持碎骨片的血运，有可能出现骨折断端骨质缺损，可能需要二期手术植骨。
（5）外固定支架可以作为终级固定，也可以考虑伤口完全愈合后，取除外固定支架，行植骨与内侧胫骨远端锁定板内固定手术。
（6）腓骨为多段骨折，可以在一期手术时开放复位，上、下各用一块管形钢板内固定，以维持小腿的正常长度及承担小腿的部分抗杠杆力作用，但小腿的开放性损伤，虽创面未在腓骨侧，但对于内植钢板同样存在一定的感染风险。也可以用克氏针髓内固定，感染风险相对要小，但经测量，腓骨中上段骨折部至外踝的距离为24cm，而小号克氏针的长度只有25cm，除去针尾拆弯部分，达不到固定腓骨中上段骨折的长度。
（7）可以考虑只用克氏针髓内固定腓骨中下段的骨折，而腓骨中上段的骨折不予固定，充许骨折断端1cm左右的重叠，这样胫骨骨折因少量重叠而使短斜形骨折面帖合相对紧密，减少主体骨折断端的分离与骨缺损，而小腿1cm左右的缩短不会影响到小腿的功能。
（8）胫骨骨折远端可供外固定支架固定钉的距离较短，两固定钉纵形排列时抗旋转与抗杠杆力的作用都较弱，而且钉打入后有可能接近骨折粉碎断端或踝关节面，达不到有效固定的效果，可考虑两个钉上下错开分别从前内侧和内侧打入，以达到骨折远端抗旋转的作用，同时，在屈踝的前提下，在足跟骨上打一个固定钉，起到骨折远端抗杠杆力的作用，术后8—12周取除此固定钉。
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