一例罕见的致命性感染,临床不可忽视
病例信息
【患者信息】患者朱某某
【主诉】因摔伤致右大腿疼痛、流血伴活动受限3小时入院。
【现病史及既往史】入院查体:右大腿肿胀,畸形,右大腿下段后外侧可见长约0.5cm伤口,大腿中下段压痛明显,足背动脉搏动良好,肢端感觉正常。
【检查】术前照片

【临床诊断】:右股骨中段骨折、右大腿皮肤软组织挫裂伤
【治疗经过及结果】入院后予以伤口清创包扎、右下肢皮肤牵引制动,头孢类抗生素抗感染、抗破伤风治疗,术前血化验血常规、高敏C反应蛋白等炎性指标无明显异常,体温正常,于入院后3日在椎管麻醉下行右股骨骨折切开复位内固定术,术后继续抗感染治疗,术后当天晚上出现发热,体温达39.0℃,调整抗生素,增加奥硝唑注射液联合抗感染治疗。
【术后伤口照片】


【术后X线照片】


术后高敏C反应蛋白变化趋势图

术后白蛋白变化趋势图

感染后拆开伤口术中所见

总结与讨论
坏死性筋膜炎早期局部体征常较于隐匿而不引人注意,极易误诊,如未及时救治,可出现弥散性血管内凝血(DIC)和中毒性休克等,甚至危及生命。
【诊断标准】Fisher提出六条诊疗标准,有一定参考价值。
①皮下筋膜层 广泛性坏死伴广泛潜行坑道,向周围组织内扩散。
②中度至重度全身中毒症状伴神志改变;
③未累及肌肉;
④伤口、血培养未发现梭状芽孢杆菌;
⑤无关键血管阻塞情况;
⑥清创组织病检 发现有广泛白细胞浸润,筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。
最重要是体格检查:查体判断肿胀部位的性质,可触及局部捻发音。手指实验:主要作用是判断感染区皮下组织游离情况,这是诊断坏死性筋膜炎的最佳方法。在局麻下做切口,若能轻易将皮肤与筋膜分离,极有可能是坏死性筋膜炎。
【治疗原则】早期诊断,尽早彻底清创,应用大量有效抗生素和全身支持治疗。考虑到坏死筋膜炎为多种细菌的混合感染,应联合应用抗生素;彻底清创、充分引流是治疗成功的关键。及时治疗心肾衰竭,预防弥散性血管内凝血和休克的发生。
本例病例早期体征隐匿,临床预估不足,清创可能不够彻底,是否充分引流,同时二期手术时间是否过早,值得商榷。
最后编辑于 2024-12-02 · 浏览 1.1 万