【讨论】阴道分泌物清洁度分级的思考

白带常规是一个很简单的检验项目，每家医院都有开展，也是最基础的检验项目，但就是这个很简单的检验项目，也有很多人没弄清楚，而且虽然书上有判断的标准，但对于实际工作中存在的问题，书上的判断标准就显得很局限了。还有就是存在个人问题，每个人打的度数也有可能不一致，而且也有存在争议的地方，希望大家都发表下自己的看法。书上的标准是这样的：

清洁度	阴道杆菌	球菌	杆菌	上皮细胞	脓细胞或白细胞
Ⅰ	++++	－	++++	++++	0～5个/HP
Ⅱ	++	-	++	++	5～15个/HP
Ⅲ	-	++	-	-	15～30个/HP
Ⅳ	-	++++	-	-	>30个/HP

存在的争议：

1.清洁度到底包不包括真菌和滴虫？关于这一点正反双方讨论过很多次，无果，书上也没有说这两个指标是包含在清洁度里面的。个人认为这两个都是属于致病性微生物，真菌性阴道炎可以引起白带增多，豆腐渣样改变，滴虫性阴道炎引起泡沫状白带增多，这说明阴道内的内部坏境已经造成了破坏，还能说清洁度是好的吗？所以个人认为这两种致病性微生物应该包含在清洁度的判断标准当中。虽然说一般情况下如果有真菌和滴虫的感染都会引起白细胞的增多，但也有遇到不增多的情况，例如：（1）.经常遇到本该打Ⅰ度或者是Ⅱ度（上皮和杆菌都很好）的白带，但有真菌或者滴虫，这种情况下，如果打Ⅱ度，说明清洁度是好的，但却有致病性微生物，岂不矛盾？在这里有一个疑问：（3）一般滴虫、或者真菌引起的感染白细胞都会增多，但为什么有时候会看到白细胞在15个/HP之内的情况，那么，这种情况该怎么理解？像滴虫肯定是作为致病性微生物，真菌还有可能携带，但不发病的，难道是治疗之后出现的情况？（4）有老师提出：如果没见菌丝，只见到真菌孢子或者孢子很少就不报检出真菌，这种做法是否妥当？我认为，看见菌丝才说明有感染这点在实际工作中显然是不可能每个阳性标本都可以见到的，我们一天看40，50个白带，有临床症状，又看到菌丝的很少，基本只有10%左右，还有就是你看的视野毕竟有限，看到的几率就又降低了。而且据我们与病人沟通的了解，很多只有少量真菌的病人其实是不久前治疗了一段时间然后来复查的，也有虽然真菌少，一个视野0-2个/HP，而且都是单孢子但有临床症状的，只要有了临床症状，才能说它是致病的吧。所以，我觉得只要是发现真菌，还是应该报告的，再由医生结合病人的临床症状，和查体结果来综合判断，而不是自己乱下结论。

2.清洁度的判断到底以白细胞为主还是以球菌为主？在实际工作中，常遇到和书上的判断标准对不上号的情况，个人认为应以球菌为主，白细胞为辅。例如：（1）白带白细胞15-30，上皮细胞+，但未见球菌或者球菌+，也未见真菌，滴虫，这种情况打几度？（如果判断Ⅲ度，但是有些生理原因会引起白细胞增多，实际并无炎症，但医生只要见Ⅲ度都要开药的）。（2）有时候球菌或者其他杂菌+++，上皮+，但白细胞在15-30，这种又打几度？如果是照书上的判断标准就对不上任意一条。（3）很多老年人的白带上皮，杆菌基本没有，只有白细胞，但在10-15之间，这种情况怎么打？（4）有时候会见到这种情况：上皮+，乳酸杆菌少或者无，白细胞成堆偶然出现，（如果平均算来，每个视野10-15/HP，）就是说白细胞不是均匀分布，为几个一堆，中间有粘液包裹，并且有时候粘液团里面可以看见有短小杆菌或者球菌，这种情况我也是出Ⅲ度，个人认为如果白细胞成堆出现说明有炎性分泌物，这时候是有炎症存在的。

3.书上的判断标准中，致病性微生物就只有球菌一种，个人觉得这种描述并不准确，因为不只是球菌，其他的如：加德纳氏菌是短小的杆菌，也会致病，而且线索细胞也是因为它的附着才称为线索细胞而成为细菌性阴道炎的标志，难道没有球菌但有线索细胞就不管？这显然是不可能的。

最后总结一下：1.觉得书上的判断标准需要完善2.虽然阴道清洁度是一个很简单的检验项目，但其结果直接关系到医生对病人的处理（抗生素，抗真菌药物的使用，其他药物的使用等等），所以也不能马虎了事。以上纯属个人观点，在工作中遇到的问题和总结，有不对之处还请各位老师指证，欢迎大家都来参与讨论。