【经验】锁骨下静脉穿刺经验

今日在导管室主任指导下成功完成一例锁骨下静脉穿刺，老主任在各种介入穿刺方面经验丰富，使小弟受益非浅。现将其宝贵经验分享：

先看一般书上讲的步骤：
(1)向患者讲解操作过程,消除顾虑,并嘱患者操作过程中勿剧咳和深呼吸;
(2)患者去枕平卧,头偏向一侧,暴露穿刺部位,穿刺前测量从静脉穿刺点到上腔静脉的大致长度;取胸锁关节至胸肩关节连线的1/3处，锁骨下缘1.5cm为穿刺进针点；
(3)穿刺部位严格常规皮肤消毒,铺无菌洞巾,用0.5%利多卡因0.5～1ml局麻。针尖指向头部方向与胸骨纵轴约成45°角，与胸壁平面约成15°角，以恰好能穿过锁骨与第一肋骨之间的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入，当刺入3～4cm后有落空感，然后抽动活塞，如有静脉血流入注射器，则证明已刺入锁骨下静脉，将导丝导入管腔约30cm时即可，拔出穿刺针，扩皮，导管置入约15cm，拔出导丝，肝素冒封口，将导管与皮肤缝合固定。
(4)穿刺部位、皮肤缝针处再次消毒，用无菌纱布覆盖,每日更换1次。

老主任讲的经验：
(1)穿刺点定位：在锁骨中外1/3～2/3处，锁骨下缘1.5~2cm；
(2)局麻要充分，沿进针路线，一直麻醉到锁骨下组织，5ml注射器针头全进去。2%利多卡因5ml基本全用完。这样可以避免病人术中及术后疼痛。
(3)进针时与胸壁平面成15°角，针尖方向朝向喉结与胸锁关节连线中间。针尖会正对着锁骨下缘，右手持针，需要左手在针头上方皮肤上垂直按压针头，使针头能保持正直穿过锁骨与第一肋骨之间。最好提前做好标记，使针头斜面在导丝进入时朝下，以便导丝顺利进入上腔静脉。注意鉴别动静脉血，静脉血通常是负压，拔下注射器时要及时堵住针头，并嘱病人屏气，以免空气栓塞。
(4)扩皮时用尖刀刺破导丝处皮肤，可用血管钳分一下。穿入导管时遇到阻力可以退一下导丝，便可顺利插入。

还有一些经验用文字不好表达，需要多进行操作反复揣摩巩固。