【讨论】参加“广医一院：非插管VATS手术及麻醉研讨会”归来

被胸科的同事拉去，抱着好奇和学习的态度去的。也正如他们的title所说是研讨会不是推广会或者学习班，初衷还是比较严谨或者好的，至于结果仁者见仁吧。
个人结论：
1。可行性不容置疑（至少以我们医院胸外科和麻醉科能力来说是这样），安全性要靠严格的设计和预案
2。一定要严格病例病种选择控制，一定要明确职责权限，中转手术及麻醉的干预的预案一定要严密制定并严格执行
3。病人安全至上，明确告知义务
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由于时间比较匆忙，在答疑进行前就离开了，相信坛子里也有广医一院的同仁，在后续的帖子里，我会陆续提出自己的疑问。

不管结果如何，只要是出发点是好的，就应该冷静下来思考讨论
鉴于麻醉在国内的现状，对于积极求新改进的还是应该鼓励，学术方面讨论客观公正言辞激励倒也无妨，严重反对不经大脑的不读书本的想当然的诋毁谩骂。

另外附上广医同仁给出的英文参考文献中的麻醉方法的中文翻译（能力有限，大家见谅）
前3篇文章麻醉方法部分大同小异，台湾陈晋兴教授的描述的方法有更多不同

Feasibility and results of awakethoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules

Awake Nonresectional LungVolume Reduction Surgery

The role of awake video-assisted thoracoscopic surgery in spontaneous pneumothorax

胸椎硬膜外麻醉要达到T1-T8的感觉和运动阻滞平面。通过监测Hormer征来保证平面最高不超过C6。麻醉最主要的目标是获得肋间肌运动阻滞的同时保留膈肌呼吸能力。病人术前给予7.5mg咪达唑仑口服后进行T4水平的硬膜外穿刺置管。入手术室后，硬膜外持续给予0.5%罗哌卡因和1.6ug/ml舒芬太尼溶液。每5分钟用冷暖方法测试感觉平面。因此，感觉平面的范围从颈部至腹部，包括手臂。

手术过程中，用麻醉面罩给予患者纯氧保证氧饱和度大于90%。只要患者认为有痛感，就给予局部注射1：1的0.75%(原文7.5%，考虑有误)罗哌卡因和0.2%(原文2%，考虑有误)布比卡因。切口缝合时，硬膜外用药改为0.16%罗哌卡因和1ug/ml舒芬太尼，输注速度为2-5ml/h提供术后镇痛。术中输注乳酸林格液12ml/kg.h。术后24小时拔除硬膜外导管。接受全麻的患者给予T5-T8间硬膜外置管术中持续输注罗哌卡因，并且提供术后24小时硬膜外镇痛。全麻诱导：丙泊酚（1.5-2mg/kg），芬太尼（0.1mg），维库溴铵(0.1mg/kg)，维持：丙泊酚(4-8mg/kg.h)，芬太尼和维库溴铵。纤支镜引导下置入左侧双腔管。2组都进行常规监测。当清醒VATS手术要转为开胸手术时，给予患者全麻和单肺通气，用单腔管和纤支镜引导支气管堵塞器来实现，并不需要改变患者体位。

术毕，清醒组患者停止静脉输液，当天即可饮食和下床活动。全麻组，液体输至术后第二天早晨（1500ml/24h）至饮食和下床活动时停止。除非出现尿潴留，才留置尿管。

Nonintubated Thoracoscopic Lobectomy for Lung Cancer

非插管病人麻醉：术前静脉给予50-100ug芬太尼，连续监测心电图、脉搏氧饱和度、呼吸频率、血压、体温和尿量。CVP监测可以选择。在T5/6间隙硬膜外置管，持续给予2%利多卡因维持感觉阻滞平面T2-T9。呼吸末二氧化碳通过伸入一侧鼻孔的探头持续监测。要求病人自己翻转为侧卧位。然后用TCI给予丙泊酚，复合适量芬太尼维持患者轻度镇静但是可以交流和合作的程度。（Ramsay镇静评分3）

术中用麻醉面罩给予纯氧，维持血氧饱和度大于90%。切开置入腔镜后造成医源性的气胸，同侧肺逐渐塌陷。采用胸内迷走神经组织的方法抑制腔镜手术操作引起的咳嗽，右侧手术迷走神经阻滞点在气管下部，左侧手术阻滞点在主动脉肺窗，腔镜直视下局部浸润2ml的0.25%布比卡因。在解剖分离肺门前，这个步骤是必须的它能抑制咳嗽反射达3h甚至更久。如果手术时间延长重复使用布比卡因。手术过程中维持呼吸频率12-20/min。

关胸和留置胸引管时停止丙泊酚输注。病人完全清醒后，要求深呼吸并且咳嗽以扩张塌陷的肺。术后提供72h的硬膜外镇痛。