【病例讨论】大剂量百草枯中毒致食道黏膜剥脱和自发性纵隔气肿1例
我院急诊科监护室(EICU)9月份收治1例因大剂量百草枯(paraquat, PQ)中毒导致食道黏膜剥脱并自发纵隔气肿和多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)后死亡的病例,现报道如下:
1 病例介绍
1.患者,男性,17岁,既往体健;
2.因“自服百草枯后恶心呕吐2小时”于2011.9.1晨2:55入院。3.患者于2小时前因受情绪刺激后自服“百草枯”约50ml,当时有恶心、呕吐,为胃内容物,伴农药味,呈绿色,1小时前送我院急诊,行洗胃,洗胃液呈墨绿色,予甘露醇口服导泻后收住入院。4.入院体检:T36.2 ℃ BP126/77mmHgR 26次/分 P 74次/分,意识清楚,对答切题,呼吸平稳,瞳孔左侧3mm,右侧3mm,对光反射射存在,颈软,气管居中,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,肠鸣音减弱,四肢肌力Ⅴ级,双侧巴氏征阴性,体表皮肤可见少量草绿色农药沾染。5.辅助检查:(均为本院2011.9.1)1.血常规:WBC:16.4×10^9/L,HB:153g/L,PLT:250×10^9/L 血型 B型;2.血气分析:PH 7.33 PaCO2 43mmHg PaO2 102mmHg BE-3.9mmol/L 葡萄糖 6.55mmol/L 乳酸 5.4mmol/L;3.急诊生化:肾功能、电解质正常;4.凝血功能正常。
2 诊治经过
入院后予禁止吸氧;清除毒物:持续洗胃、导泻、灌肠、蒙脱石散吸附毒物及血液灌流等;抗氧化治疗:大剂量维生素C、维生素E、还原型谷胱甘肽等;抗炎延缓肺纤维化治疗:大剂量激素氢化可的松300mg静滴q6h;保护心肝肾胃肠道功能治疗,防治各种并发症:予泮托拉唑针制酸护胃,氨溴索葡萄糖针化痰。征得家属同意后,于2011.9.1 09:05开始行床旁血液灌流,每日2次。患者于2011.9.2 诉咽喉部疼痛不适,查体见舌体、扁桃体、口咽部散在大小不等红肿、溃疡。于2011.9.3查泌尿系CT发现急查泌尿系CT示:右肾偏大,左肾萎缩(考虑先天性孤立肾),同时查肌酐:431μmol/L。2011.9.3 23:00患者开始出现频繁呃逆,予利多卡因、甲氧氯普胺针、山莨菪碱针、异丙嗪针处理后效果不佳。于2011.9.4 09:00出现唾液中带血性液体,同时查体发现口腔内溃疡面糜烂扩散。2011.9.4 14:30患者出现呕吐加剧,为大量淡血性液体,伴少许粘膜,量约300余ml(予留取病理标本,后证实为坏死食道黏膜上皮)。2011.9.5 患者持续呃逆,伴频繁呕吐,予昂丹司琼针8mg静推 q12h止吐处理并请中医科会诊行针灸治疗(经中医针灸后呃逆能得到缓解,但持续时间不长),查肌酐:590μmol/L较前进行性上升,于2011.9.5 13:45行血液透析治疗,过程顺利。2011.9.6 09:00患者开始出现呼吸急促,SPO2波动于85%至94%之间,频繁呃逆,伴呕吐,为少量淡血性液体,无胸闷、心悸,无咳嗽咳痰,予查胸部CT见纵膈气肿,双下肺毛玻璃改变,考虑百草枯中毒烧伤食管引起纵膈气肿可能及百草枯中毒所致中晚期肺部病变,请胸外科会诊,建议食管镜检查,但患者不能耐受,于2011.9.6 20:00转浙二急诊ICU病房行气管切开,并吸出大量血性液体,最终死于呼吸衰竭。
(以下为2011.9.6本院胸部CT)

3 讨论(以下部分摘自万文网文库)
百草枯的主要化学成分是1′—二甲基—4, 4′—联吡啶二氯化物,又名对草快、克芜踪等,除草效果良好,使用广泛。PQ对于人畜有较强的毒性,可造成局部损伤和全身多器官系统损伤,特别是肺损伤,迄今无特效解毒剂。PQ口服中毒死亡率25% ~80%,口服15~20 mL即可致死。
本病例口服中毒剂量较大(50 mL),中毒数天内即出现纵隔气肿及多器官功能衰竭,出现ARDS后迅速死亡。胸部CT可见渗出、纤维化改变。根据文献报道,食道破裂、自发性纵隔气肿和皮下气肿是PQ中毒的少见并发症。1978年英国AckrillP等首次报道, PQ中毒后导致纵膈气肿的病例,尸体解剖见食道黏膜严重破坏,多个溃疡形成,但未见穿孔,肺部表现为水肿、炎症。他认为, PQ本身对于口腔、消化道黏膜有很强的腐蚀性,患者频繁呕吐和反复洗胃会对食道黏膜造成损伤,从而导致食道溃疡甚至穿孔,导致纵隔及皮下气肿,此后,世界范围内有数例关于PQ中毒导致纵隔气肿、皮下气肿以及气胸的病例报道。王保全等报道, 1例服药150 mL患者在3 d后出现胸痛;吞钡检查发现,食道破裂,但无纵隔气肿、气胸等表现,患者迅速死亡。文献报道认为,自发性纵隔气肿、皮下气肿和气胸发生可能与食道的腐蚀性损伤有关,也可能是PQ中毒早期肺水肿明显,大量肺泡破裂导致自发性气胸,同时空气进入肺间质沿肺血管鞘膜进入纵隔,其发生频率可能与中毒剂量有关。李欣等分析, 20例PQ中毒患者的胸部CT及X线表现后发现,中毒早期(2 d)以肺过度通气、毛玻璃样改变为特点;中期(3~14 d)以广泛毛玻璃样改变、渗出性病变、肺实变和间质性改变为特点;晚期为迁延性改变,肺渗出性病变、肺实变及肺纤维化为主要特点,未见自发性纵隔气肿、皮下气肿和气胸改变。王志祥等报道, 20例PQ口服中毒者中65%出现多器官功能衰竭,大多出现在中毒24 h内,死亡率84·6%,死亡者服药量均>20 mL。所以,对于大剂量PQ中毒患者早期易出现MOF,死亡率高,应注意预防和积极处理。本例患者死亡的首要原因考虑是大剂量的PQ中毒导致的MOF和ARDS,而食道破裂、纵隔气肿和皮下气肿加速了患者的死亡。
由于缺乏特效解毒剂,大剂量PQ中毒患者预后差,存活时间短,死亡率高。通过此病案的分析,大剂量PQ口服中毒者早期出现上消化道糜烂、溃疡说明百草枯具有一定腐蚀性,在常规治疗的基础上,应考虑反复洗胃和频繁、剧烈呕吐对于食道的反复损伤。因此,应避免反复洗胃,可安置胃管持续胃肠减压,适当止吐,加强消化道黏膜保护。此外,大剂量中毒者应注意早期发生食道破裂、纵隔气肿的可能。由于症状隐蔽,早期患者可能只有咽部、胸骨后疼痛、吞咽不适及轻微气紧等表现,容易误认为上消化道损伤所致,因此,应及时进行胸部影像学检查以早期发现肺部和纵隔内病变,同时要严密监测,防止发生MOF和ARDS的危险,对症给予及时的处理,提高大剂量PQ中毒患者的存活率。