病例中年男子自杀，吃了25倍剂量的氨氯地平

为了自杀，46岁男性服用25倍剂量的氨氯地平

患者男性，46岁，既往身体健康，无心脏病和精神疾病史。此次为了自杀，服用约250mg氨氯地平（正常治疗剂量为5-10mg/d），还喝了酒，8小时后，因轻度腹痛来急诊就诊。

入院查体：神志清楚，血压121/68mmHg，心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5℃。心肺腹查体未见明显异常。如图2所示，入院时心电图大致正常。急诊给予对症支持治疗，留院观察。

患者入院时12导联心电图。心电图示窦性心律，QTc间期延长（486ms），无明显ST段改变。

精神科医生系统评估后，认为患者病情稳定，遂于服药36小时后出院。

出院2天后，患者突发急性呼吸困难，由救护车送医院急诊。查胸片见肺水肿表现，肌钙蛋白T>110000ng/L（正常<14），提示严重心肌损伤。急查心电图见弥漫性ST段改变。超声心动图示左室收缩功能严重减低，射血分数（LVEF）仅35%-40%（正常>55%），并见中度二尖瓣反流。

2天后行心脏磁共振检查（CMR），结果令人震惊：如图3所示，LVEF降至31%，左室广泛性收缩运动减弱，尤其在左室中段和心尖部更为显著。增强扫描示左室壁中层环形延迟强化，累及范围广，且不局限于单一冠状动脉供血区域，心内膜下未见强化。以上表现高度提示弥漫性心肌炎。

药物半衰期长，毒性还在，继续利尿

再次入院后即予利尿等对症治疗。复查超声心动图示LVEF较前改善，约45%-50%，病情趋于稳定后予以出院。

出院3个月后，门诊随访行CMR复查，心肌炎症状较前明显改善。

该患者最初服用大剂量氨氯地平伴饮酒后，仅有轻度腹痛等非特异性症状。急诊评估后虽予留院观察，但入院时各项检查尚未见明显异常，遂于36小时后出院。然而出院仅2天，病情急转直下，出现急性左心衰竭和重度心肌炎表现。

分析其原因，可能与氨氯地平的药代动力学特性有关。氨氯地平的血药浓度峰值出现在服药后6-9小时，但消除半衰期长达30-50小时。该患者发病时已距服药4天，考虑与氨氯地平在体内蓄积并发挥持续性毒性作用有关。

CCB类药物广泛应用于高血压、心绞痛等心血管疾病的治疗，因此其中毒事件在临床也较为多见。CCB中毒可引起心脏毒性、低血压、高血钾等，严重者可致心源性休克甚至死亡。

氨氯地平属二氢吡啶类CCB，主要封闭血管平滑肌L型钙通道的α1亚基，减少细胞内钙离子内流，引起血管平滑肌松弛，从而发挥降压、抗心绞痛作用。与非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米）不同，治疗剂量的氨氯地平对心肌细胞兴奋传导的抑制作用较弱。然而，大剂量氨氯地平可失去这种血管选择性，产生明显的心脏毒性。

氨氯地平常规治疗剂量为5-10mg/d，最大日剂量不超过10mg。该药具有独特的药代动力学特点，血浆半衰期长（30-50h），分布容积大（21L/kg），这使其过量服用后毒性反应的风险和危害性大大增加。文献报道氨氯地平中毒的常见临床表现包括：低血压、心动过缓、窦房结抑制、心肌收缩力降低等，重者可出现心源性肺水肿。低血压和循环衰竭是最常见的表现，常需血管活性药物支持。

但是，氨氯地平中毒致弥漫性心肌炎尚属首次报道。本病例患者在大剂量（是常规最大剂量的25倍）氨氯地平中毒后出现急性心肌炎，提示氨氯地平过量可能是罕见的药物性心肌炎病因。其发病机制尚不明确.

对于氨氯地平急性中毒，目前尚无特效解毒剂，主要采取对症支持治疗，包括补液、血管活性药物、胃肠减压等。必要时可行血液净化等方法加速毒物清除。