【病例讨论】XXX之子死亡讨论

XXX之子死亡病历摘要

出生时情况：患儿出生时羊水Ⅲ度粪染，肤色苍白，心率100次／分，无呼吸，肌张力松弛，无反射，1分钟Apgar评分1分，立即吸痰，行人工呼吸及胸外按压，，给予尼可刹米0.1g，肾上腺素1／2肌注，同时给予吸氧后无呼吸，心跳微弱，5分钟后行气管插管，呼吸微弱，急诊送XX医院。母亲血压140/100mmHg
1、入院情况：患儿因“窒息后反应差，皮肤紫绀2小时50分钟”于19日17:30入XX医院。体检：T：不升，R0次／分，HR60次／分，BP72／38mmHg，W3.5kg，反应极差，烦躁尖叫，未见抽搐，全身皮肤发灰、发绀，可见粪染，持续球囊辅助通气下血氧饱和度40%左右，前囟紧张，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射迟钝，无自主呼吸，偶有双吸气，颈软，胸廓无隆起，双肺呼吸音稍粗，呼吸音对称，可闻及少许痰鸣音，心音低钝，律齐，心率60次／分左右，未闻及杂音，腹软不胀，肝脾未触及肿大，四肢活动正常，肌张力低下，皮肤无硬肿，末梢循环差。
2、入院诊断：1.新生儿重度窒息，2.新生儿呼吸衰竭，3.新生儿缺氧缺血性脑病，4.新生儿胎粪吸入性肺炎？，5.新生儿多器官功能受损
3、诊疗经过：


19日血生化：K4.18mmol／L，Na143.3mmol／L，Cl:101.5mmol／L，Ca:2.02mmol／L。肝功能：ALT 12IU／L，AST 143IU／L，GGT 148IU／L，TBIL 20.3μmol／L，DBIL 4.3μmol／L，TDBIL 16.0μmol／L。Glu23.85mmol／L,心肌酶谱：CK：2251IU／L，CK-MB：337IU／L，LDH758IU／L，HBD：605IU／L。hsCRP 1.96mg／L，胱抑素1.70mg／L，血气分析（19：03）：pH 7.231，PCO2：34.2mmHg，PO2：210.3mmHg，BB —12.4mmol／L，BE—13.5mmol／L，HCO3act14.0mmol／L，HCO3std15.0mmol／L。血气分析（21：51）：pH7.394，PCO2：34.9mmHg，PO2：185.3mmHg，BB —3.3mmol／L，BE—4mmol／L，HCO3act20.9mmol／L，HCO3std21.8mmol／L。血常规：WBC18.5×10`9／L，NE9.8×10`9／L，LY7.44×10`9／L，NE%：53.4%，LY%：40.2%，RBC4.11×10`12／L，HGB148g／L,PLT199×10`9／L。肾功能：BUN2.59mmol／L，Cr95.8mmol／L,


20日血气分析（9：59）：pH 7.444，PCO2：39.5mmHg，PO2：142.3mmHg，BB 2.3mmol／L，BE2.3mmol／L，HCO3act26.4mmol／L，HCO3std26.5mmol／L。Glu：6.9mmol／L。电解质：K6.83mmol／L，Na130.1mmol／L，Cl:88.8mmol／L，Ca:2.28mmol／L，Mg0.60mmol／L，P2.44mmol／L。肾功能：BUN5.73mmol／L，Cr147.8mmol／L,胱抑素2.29mg／L，血气分析（17:09)：正常。


21日血气分析（11：29）：pH 7.28，PCO2：52.6mmHg，PO2：98.0mmHg，BB —3.3mmol／L，BE—2.6mmol／L，HCO3act24.2mmol／L，HCO3std21.7mmol／L。BS：6.9mmol／L。电解质：K7.96mmol／L，Na142.3mmol／L，Cl:100.6mmol／L，Ca:1.03mmol／L，Mg0.54mmol／L，P5.99mmol／L。BS：2.01mmol／L。hsCRP：1.68mg／L。肾功能：BUN：8.61mmol／L，Cr265.254mmol／L。HCO3：16.9mmol／L。复查电解质：K5.95mmol／L，Na142.3mmol／L，Cl:99.3mmol／L，Ca:1.92mmol／L，Mg0.56mmol／L，P7.15mmol／L。复查肾功能：BUN10.2mmol／L，Cr283.7mmol／L。胱抑素2.34mg／L，高敏C反应蛋白1.88mg／L。血常规：WBC14.1×10`9／L，NE%79.1%,LY%18.2%,RBC2.58×10`12／L，HGB70g／L,PLT291×10`9／L。
22日电解质（00：15）：K6.27mmol／L，Na143.3mmol／L，Cl:99.1mmol／L，Ca:1.91mmol／L，Mg0.76mmol／L，P6.66mmol／L。BS：3.42mmol／L。血气分析（00：23）：pH 7.351，PCO2：56.4mmHg，PO2：131.1mmHg，BB 3.4mmol／L，BE4.9mmol／L，HCO3act30.5mmol／L，HCO3std27.5mmol／L。


21日心电图：1.窦性心律，2.室内传导阻滞
患儿入院后，紧急心肺复苏，于18:00行呼吸机辅助通气，通气模式为SIMV，FiO2 60%，吸氧流量10L/分，PIP20cmH2O,PEEP5cmH2O，呼吸频率40次/分，TI0.45s，血氧饱和度维持在90%以上。行抗感染（美洛西林舒巴坦针，头孢吡肟针），镇静（鲁米那针），脱水（甘露醇针），保护脏器功能（还原型谷胱甘肽针，果糖针，维生素C针），营养脑细胞等对症支持治疗。夜间患儿一般情况极差，阵发性烦躁，口角抽动，四肢划船样动作，镇静处理后缓解，发热，体温最高达38℃，血气分析有代谢性酸中毒，经降箱温、纠酸处理后，血气基本恢复正常，体温、心率、血压正常。

20日通气模式为SIMV，吸氧浓度30%，吸氧流量7L/分，吸气峰压16cmH2O,呼吸末压4cmH2O，血氧饱和度维持在90%以上。患儿一般情况好转，偶有烦躁，下颌抖动，无明显划船样动作。心音低钝，四肢肌张力稍高，末梢循环稍差。于20日18:30撤机械通气时患儿出现喉痉挛，自主呼吸消失，心率减慢，血氧饱和度维持在30%左右，紧急心肺复苏后血氧饱和度升至90%左右，18:50行CPAP辅助通气（FiO2 70%，氧流量7L/分，PEEP5cmH2O）。
21日查体：前囟紧张，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射存在，查血红蛋白低，用维生素K1，止血敏，输血浆，于11:05患儿出现室性心动过速，立即以利多卡因3mg静推，心率转窦性，继续给利多卡因静脉维持（20ug/kg/分），后患儿反复出现室性心动过速，经给予利多卡因、碳酸氢钠、速尿、葡萄糖酸钙等积极抢救，心率可恢复正常。
22日05:20患儿出现窦性心动过缓，约80次/分，给予654-2 3mg静推，心率仍渐减慢，自主呼吸停止，立即肾上腺素，纳洛酮静推，患儿心率仍慢，约40次/分，无自主呼吸。于05:35家属放弃治疗。