【专题讨论】近几年，随着机械通气的发展，Bilevel呼吸模式在临床上得到广泛的应用，也有许多优缺点，请各位战友谈谈使用经验。

双水平正压通气模式（BiLevel Ventilation，BiLevel）
当前在普通的机械通气机上，压力控制通气是一种常用的模式，这也是现在通气策略所决定的。临床通气治疗时，常常希望患者能在机械通气时保留自主呼吸，使患者的自主呼吸能成为总的通气量的一部分，因而能减少对机械通气的依赖程度。但是机械通气的常规通气模式对提供患者自主呼吸的能力有限。传统的机械通气模式中，为了使患者与通气机相配合，常需应用镇静剂和肌松剂以抑制患者的呼吸驱动力，使通气机与患者的自主呼吸相配合。目前新一代的通气机上推出了一种新模式BiLevel，正是为适应当前通气策略进展的需要。
（一）定义双水平正压通气（BiLevel）是正压通气的一种增强模式，允许患者在通气周期的任何时刻都能进行不受限制的自主呼气，因而能使患者与通气机之间得到较为满意的同步化。BiLevel这一通气模式使患者有可能在两个不同水平的PEEP上进行自主呼吸。其压力波形如同压力控制通气模式（PCV），但差别在于这种模式能让患者在高水平压力和低水平压力上都能作自主呼吸。
在两个PEEP水平之间转换的通气支持所产生的潮气量，以及患者的自主呼吸共同组成了每分钟通气量。容量监护仪能显示：患者在两个PEEP水平上的自主呼吸量、以及在PEEPH（高压力水平上的PEEP）到PEEPL（低压力水平上的PEEP）的呼出气容量。
（二）BiLevel的两种通气策略BiLevel模式中的两种不同通气策略，其差别在于低水平PEEP（PEEPL）时所需时间不同。
1．常规I∶E比例BiLevel不受特殊的TH∶TL（高水平PEEP时间到低水平PEEP时间）比例的限制。如果高水平和较低水平PEEP上所消耗的时间都足够地长，且允许在这二个水平上都能进行自主呼吸，则常常称之为Biphasic或BiPAP（见前述）。如设置完好，则患者的自主呼吸能在二个PEEP水平上都能得到压力支持。
2．气道压力释放通气（APRV）气道压力释放通气是另一种通气策略。APRV时，因为所有的自主呼吸均发生在高水平PEEP上，故APRV表示一种TL时间方式（低水平PEEP时间）。在较低的PEEP水平所“释放”的压力，其时间只允许肺容量能降低，随后立即回到高水平的PEEP。肺容量的降低而不是肺容量的增加，这一原则可将APRV与其他类型的压力支持模式区别开来。
APRV应用于肺部顺应性降低的患者，有其明显的优点。APRV除有CPAP所具备的能改善肺部力学和氧合作用之外，还能增加患者的肺泡通气。
（三）BiLevel的优点BiLevel为Puritan-Bennett840通气机上所特有的模式，使患者能在各个设置压力水平上所设定的吸气时期内进行不受限制的自主呼吸。故BiLevel明显地优于压力支持和压力控制模式，尤其对有自主呼吸的患者更具有明显优越性：
1．在PEEP不同水平与患者自主呼吸之间同步转换。增加患者舒适程度，进一步减少呼吸功。
2．只要有1.5cmH2O的压力支持，则可在二个PEEP水平上增强所有的自主呼吸。
3．在二个PEEP水平上，监护所有的自主呼吸。
4．此外，BiLevel能扩大压力支持通气的能力。在较低的PEEP水平上，如时间设置足够长则也能允许进行自主呼吸，进行压力支持（PS）。在较高的PEEP水平上，如果PS水平设置足够高，也能实现压力支持通气。
5．降低机械通气时的镇静水平，在通气治疗时间所有时相内，患者都能进行自主呼吸，在各个压力水平间进行同步转换，患者的镇静水平可得到降低。因而可以减少镇静剂对其他脏器的影响，加强患者自身对并发症的识别能力，或者能自主活动、保留咳嗽反射和有利于分泌物排出。
6．BiLevel将BiPAP和PSV的概念结合在一起，可通过面罩进行无创伤通气。BiLevel将两种通气模式结为一种模式，通过将APRV的应用原理转换其他控制通气模式，以增加各个水平上的通气，BiLevel适用于患者的整个通气治疗的过程。
（四）BiLevel通气在常规TH∶TL比例时的应用指南BiLevel通气时，最初设置高和低的PEEP压力水平，可以根据在容量通气时所设置的PEEP和平台压力来调节。设置高和低的PEEP所需时间，可将TH∶TL比例调节为1∶1，与容量通气相类似。较低的PEEP水平可调节至能获得适当的氧合作用，而较高的PEEP水平通常调至12～16cmH2O，高于较低PEEP水平，这取决于患者肺部的顺应性，目的是达到适当的潮气量。PS水平的设置为辅助患者在高和低PEEP时的自主呼吸。
（五）BiLevel通气在APRV时的应用指南最初设置的频率（释放）与在常规机械通气时所设定的频率相似（能达到理想的肺泡通气的频率）。高PEEP水平（通常为10到30cmH20）由肺部顺应性来决定，调节到理想的平均呼吸道压力（MAP）和每分钟通气量，在此水平的PEEP，能增强自主呼吸。较低水平的PEEP最初设置在3cmH20，调节至能释放出适当的容量。“释放”时间较短，约为1～1.5秒。如“释放”时间超过2秒，气体交换可能恶化。呼气时间的设定原则为，使内源性PEEP（PEEPi）保留在低水平，但能防止低顺应性肺单元的肺泡塌陷。随后再调节呼吸频率和高压水平，以维持理想的PaC02和PH。各种可使MAP增加的通气治疗设置调节措施，都能增加氧合作用，例如，增加较高或较低的压力水平，延长TH，或增加Fi02。
如应APRV脱机，与IMV相似，随着自主呼吸增强，逐渐降低PEEPH和频率，直到通气单用CPAP维持。
临床应用APRV时应注意其相对禁忌证，凡是气道阻力增加的病人（COPD和哮喘等），临床上如听诊发现患者有呼气相的喘鸣音或呼气时间延长，由于不能在2秒钟内将肺泡排空，故不适合应用ARPV。
总之，ARPV能应用于ARDS病人，可支持ARDS的治疗，并以最佳状态与自主呼吸同步。BiLevel在常规TH∶TL比例通气时，能从控制通气模式简单地转换到自主呼吸，而不需改变通气模式。