【讨论】对《诊断学》“肺下界”定义的商榷
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对《诊断学》“肺下界”定义的商榷
毫无疑问肺下界在肺部体格检查中具有重要意义，虽经历史考验和影像发展的冲击而仍在肺部体格检查中仍具有相当重要地位，当然其重要性更多地受制于医生对其的重视程度和是否自觉临床中进行实践。
但本人自学习《诊断学》第四版（2000年出版）伊始即对“肺下界”的定义产生疑惑，在临床实践中此疑惑挥之不去，咨询上级医师无确切答复，抽问实习医师更是云里雾里。
自己在反复阅读新老版本和不同院校《诊断学》教材后对此问题进行一番探讨。希望对“肺下界”定义进行明确和澄清，不要再“语焉不详”而误导后学。
《诊断学》第四版在P96—P97描述了肺界的叩诊，即肺上界、肺前界和肺下界。肺上界叩诊的确认标志是“清音变浊音”。肺前界相当于心的绝对浊音界，其确认标志应是“浊音变实音”。而肺下界的确认标志在教材中却未描述，只是叙述了正常状态下肺下界的位置及其生理性变异的情况。由此我们难免会问一个简单而关键的问题：如何叩诊确认肺下界？正因为“语焉不详”而带来了诸多困惑。
《诊断学》第四版在P96—P97在描述了肺界的叩诊后紧接描述了肺下界的移动范围，间接提供了肺下界的叩诊定义。原文描述为：“首先在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置，嘱受检者坐深吸气后在摒住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。……”由此可以推断认为《诊断学》第四版关于肺下界的叩诊标志应为“清音变浊音”。
肺下界的叩诊标志真的是“清音变浊音”吗？其实《诊断学》第四版在肺下界的叩诊定义上存在前后矛盾。
P145描述了叩诊法确定肝上界时再次涉及了肺下界。书中描述为：“用叩诊法确定肝上界时，……。当清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称为肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，此处肝脏不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）。”由此处推断可以认为肺下界（亦为肝绝对浊音界）的叩诊标志应为“浊音变为实音”。
肺下界的叩诊标志到底是“清音变浊音”，还是“浊音变为实音”？个人认为应该为“浊音变为实音”。P145描述了肝绝对浊音界（亦为肺下界）产生的机制，即肝脏不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，在此处叩诊即由浊音变为实音。而且本人在临床中也验证肺下界叩诊确实应是浊音变为实音，而非清音变浊音。
如果说《诊断学》第四版（2000年出版）年代较久远而可能出错，那我查阅了《诊断学》第七版（2008年出版）在P121页描述肺下界时与《诊断学》第四版比较没有修改一个字，即仍对肺下界“语焉不详”，令人遗憾。要知道该版主编陈文彬可是呼吸科著名教授，难道他没发现这一问题？难道是我错了？
带着疑惑我又查阅了《新编临床体检图解》（1993年出版）和《成人检体诊断学图解—中文翻译版》（2009年出版），遗憾的是均未对“肺下界”的叩诊定义进行描述，难道肺下界（亦为肝绝对浊音界）不重要了吗？肺下界叩诊定义的较权威而正确的答案何处？
我终于在中医院校《诊断学基础》（1995年版）找到了答案，P81在肺下界做了如下描述：“两肺下界大致相同。右肺下界与肝脏相邻，在胸部自上而下轻叩时，肝脏上缘因有肺脏掩盖呈浊音，至无肺脏掩盖时转为实音，浊音与实音的交界即为肺下界。平静呼吸时，右肺下界正常于锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、8、10肋。左肺下界除锁骨中线变动较大（因有胃泡鼓音区）外，均与右侧大致相同。”
该版教材明确了肺下界叩诊的叩诊定义，即“浊音与实音的交界即为肺下界”，而且结合了解剖说明了肺下界产生的机制。客观地说中医院校的《诊断学基础》（1995年版）在肺下界的问题上明显优于西医院校的《诊断学》。更可贵地是，中医院校《诊断学基础》（1995年版）在肺下界的问题上并未抄袭西医院校的《诊断学》，而是重新进行写作。反观西医院校《诊断学》第四、七版对肺下界均未明确，甚至错误，值得深思。而且若肺下界定义错误，势必对肺下界移动度的定义也发生错误。
综上所述：肺下界叩诊定义不应该是“清音变浊音”。
据我考证的资料，肺下界存在两种“正确”的定义。第一定义是“浊音与实音的交界即为肺下界”，依据来源于中医院校的《诊断学基础》（1995年版）。第二定义是“浊音变为实音”处，即肝绝对浊音界（亦为肺下界），依据间接来源于西医院校的《诊断学》。
其实此二种定义的差别已经很小了，但到底谁更准确一些？请大家进行讨论并拿出依据，最好能参阅外文文献内容。
毫无疑问肺下界在肺部体格检查中具有重要意义，虽经历史考验和影像发展的冲击而仍在肺部体格检查中仍具有相当重要地位，当然其重要性更多地受制于医生对其的重视程度和是否自觉临床中进行实践。
但本人自学习《诊断学》第四版（2000年出版）伊始即对“肺下界”的定义产生疑惑，在临床实践中此疑惑挥之不去，咨询上级医师无确切答复，抽问实习医师更是云里雾里。
自己在反复阅读新老版本和不同院校《诊断学》教材后对此问题进行一番探讨。希望对“肺下界”定义进行明确和澄清，不要再“语焉不详”而误导后学。
《诊断学》第四版在P96—P97描述了肺界的叩诊，即肺上界、肺前界和肺下界。肺上界叩诊的确认标志是“清音变浊音”。肺前界相当于心的绝对浊音界，其确认标志应是“浊音变实音”。而肺下界的确认标志在教材中却未描述，只是叙述了正常状态下肺下界的位置及其生理性变异的情况。由此我们难免会问一个简单而关键的问题：如何叩诊确认肺下界？正因为“语焉不详”而带来了诸多困惑。
《诊断学》第四版在P96—P97在描述了肺界的叩诊后紧接描述了肺下界的移动范围，间接提供了肺下界的叩诊定义。原文描述为：“首先在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置，嘱受检者坐深吸气后在摒住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。……”由此可以推断认为《诊断学》第四版关于肺下界的叩诊标志应为“清音变浊音”。
肺下界的叩诊标志真的是“清音变浊音”吗？其实《诊断学》第四版在肺下界的叩诊定义上存在前后矛盾。
P145描述了叩诊法确定肝上界时再次涉及了肺下界。书中描述为：“用叩诊法确定肝上界时，……。当清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称为肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，此处肝脏不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）。”由此处推断可以认为肺下界（亦为肝绝对浊音界）的叩诊标志应为“浊音变为实音”。
肺下界的叩诊标志到底是“清音变浊音”，还是“浊音变为实音”？个人认为应该为“浊音变为实音”。P145描述了肝绝对浊音界（亦为肺下界）产生的机制，即肝脏不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，在此处叩诊即由浊音变为实音。而且本人在临床中也验证肺下界叩诊确实应是浊音变为实音，而非清音变浊音。
如果说《诊断学》第四版（2000年出版）年代较久远而可能出错，那我查阅了《诊断学》第七版（2008年出版）在P121页描述肺下界时与《诊断学》第四版比较没有修改一个字，即仍对肺下界“语焉不详”，令人遗憾。要知道该版主编陈文彬可是呼吸科著名教授，难道他没发现这一问题？难道是我错了？
带着疑惑我又查阅了《新编临床体检图解》（1993年出版）和《成人检体诊断学图解—中文翻译版》（2009年出版），遗憾的是均未对“肺下界”的叩诊定义进行描述，难道肺下界（亦为肝绝对浊音界）不重要了吗？肺下界叩诊定义的较权威而正确的答案何处？
我终于在中医院校《诊断学基础》（1995年版）找到了答案，P81在肺下界做了如下描述：“两肺下界大致相同。右肺下界与肝脏相邻，在胸部自上而下轻叩时，肝脏上缘因有肺脏掩盖呈浊音，至无肺脏掩盖时转为实音，浊音与实音的交界即为肺下界。平静呼吸时，右肺下界正常于锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、8、10肋。左肺下界除锁骨中线变动较大（因有胃泡鼓音区）外，均与右侧大致相同。”
该版教材明确了肺下界叩诊的叩诊定义，即“浊音与实音的交界即为肺下界”，而且结合了解剖说明了肺下界产生的机制。客观地说中医院校的《诊断学基础》（1995年版）在肺下界的问题上明显优于西医院校的《诊断学》。更可贵地是，中医院校《诊断学基础》（1995年版）在肺下界的问题上并未抄袭西医院校的《诊断学》，而是重新进行写作。反观西医院校《诊断学》第四、七版对肺下界均未明确，甚至错误，值得深思。而且若肺下界定义错误，势必对肺下界移动度的定义也发生错误。
综上所述：肺下界叩诊定义不应该是“清音变浊音”。
据我考证的资料，肺下界存在两种“正确”的定义。第一定义是“浊音与实音的交界即为肺下界”，依据来源于中医院校的《诊断学基础》（1995年版）。第二定义是“浊音变为实音”处，即肝绝对浊音界（亦为肺下界），依据间接来源于西医院校的《诊断学》。
其实此二种定义的差别已经很小了，但到底谁更准确一些？请大家进行讨论并拿出依据，最好能参阅外文文献内容。
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