【病例讨论】(已公布结果!)情人节专题:一个饮酒后肺部感染的病例(附详细资料),进展极快。欢迎大家讨论指点!
一般资料:患者男性,64岁,农民,此次因“发热、咳嗽、气促3天”于1-30入院诊治。
主诉:发热、咳嗽、气促3天。
现病史:患者4天前饮酒后不慎摔入水沟中,当时来本院就诊,查头胸CT及B超未见明显异常,诊断为“多处挫伤”,因患者拒绝住院配“头孢呋辛、云南白药”后离院。患者3天前起出现畏寒、发热,体温未测,轻微咳嗽,咳少量黄白色粘痰,不易咳出,自觉气促,尚能平卧入睡,伴头昏、乏力、食欲减退,无胸闷、胸痛,无痰中带血,无腹痛,未及时就诊,1-29晚患者出现上述症状加重,气促明显,口唇发绀,1-30晨被家属送来就诊,测体温39.0度。
既往史/个人史/ 婚育史 /家族性及遗传性疾病史:既往尚体健,否认“高血压、糖尿病、慢支”病史,否认手术外伤史,嗜烟酒,每日吸烟约50支,烟龄40余年,每日饮2-3两白酒,平时性格开朗,家庭关系和睦。余兄弟姐妹均体健。
体格检查:入院查体:T39.0度,P132次/分,R28次/分,BP203/93mmHg,神志清,精神萎,口唇紫绀,双肺呼吸音粗,可闻及少量湿性罗音。
辅助检查:1-31胸部CT:两肺见广泛分布斑片状高密度影,边缘模糊,内见空气支气管征,病灶相互融合,各叶段支气管开口通畅,纵隔内未见明显肿大淋巴结。1-31头颅CT:老年性脑改变。1-31心电图示:窦性心动过速。1-31心超:左室舒张功能减退;三尖瓣轻微反流。2-5床边胸片:两肺弥漫性片絮状模糊影,考虑感染性病变。1-30血气分析:PH7.56,PCO2 27mmHg,PO2 33mmHg,SO274%。1-30血常规:WBC11.3×10^9/L,N85.0%,L13%,h-CRP160.0mg/L。CEA:11.3ng/ml(<5.5),Fer3217.0ng/ml(30-400)。1-31生化:K3.40mmol/L,BUN1046mmol/L,β2-MG4.02mg/L,GLU16.14mmol/L,CHO3.09mmol/L,ALB28.5g/L.A:G1.1,TBIL30.4umol/L,AST51U/L,CHE4087U/L,唾液酸3.60mmol/L。1-31凝血功能:APTT44.5S,FIB5.22g/L,D-D927.0ug/L。
诊断:希望大家讨论,一周后公布结果。
讨论目的b]:欢迎大家踊跃讨论,谈谈自己的看法,这个病人考虑什么诊断?怎么治疗,抗感染方案如何?有疑问不清楚的站友我会及时答复!:)附上1-26和1-31的胸部CT图片,改日上传2-5的床边胸片。




最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 2.5 万