【专题讨论】王月丹博士谈张家港“11?28”医疗纠纷

中新网苏州12月6日电（ http://news.sina.com.cn/c/2010-12-06/205621591620.shtml ）(记者周建琳)“记者从张家港市有关部门获悉，张家港“11?28”医疗纠纷事件有了最新进展：该市第一人民医院副院长邵建政、儿科主任谢秋已被暂停职务，当事医生吴艳、药师缪洁暂停医疗执业，监察部门已介入调查。　11月28日晚，5岁患儿夏臣森在张家港市第一人民医院输液治疗过程中出现腹痛等症状，在抢救过程中死亡。　经调查，专家组认为：急诊接诊医师拟诊基本正确、治疗符合规范，医院抢救及时。在治疗抢救过程中，医院存在的缺陷为，盐酸甲氧氯普胺和碳酸氢钠应当要避免配伍(配伍是医疗专业名词：配伍是指有目的地按病情需要和药性特点，有选择地将两味以上药物配合同用)，但目前未见该配伍引起患者死亡报道；由于患儿病情变化急骤，病程短暂，医院对患儿出现的病情突然变化认识不足。 对患儿的死亡原因，专家组认为可能为过敏性休克、暴发性心肌炎或病毒性脑炎。但患儿死亡后未做尸检，封存的剩余液体未做检测，无法最终确定死亡原因，医院存在的缺陷与患儿死亡之间的因果关系也无法判定。专家组建议进行尸检和药检，并根据检测结果委托医学会进行医疗事故技术鉴定。”
看了这个报道，我也感到很遗憾，并且同情患儿的家属，也为其离世感到惋惜。但是，也为医院被砸和众多医护人员被牵连而感到困惑和遗憾。其实，输液治疗是现代医学的常用技术。据统计，门诊患者中有30%要行静脉输液加药物治疗， 住院患者平均有95%要行静脉输液加药物治疗，静脉输液对多种疾病的康复和抢救危重患者起到了重要作用。但是，在静脉输液过程中不良反应仍有发生，从而导致原发病的加重、恶化或死亡。目前尚无统一的更完善的紧急处理方案。输液反应是指在输液过程中，因某种原因发生一系列原发疾病所没有的症状和体征。包括发热反应、心脏负荷过重、静脉炎和空气栓塞4 种情况。
造成上述问题的原因主要包括，配液加药时药液的污染（比如微粒或者加药注射器的污染及环境空气污染），联合用药过多及药物配伍不当，静脉穿刺时污染（比如护士的手及输液器具的污染等），输液量及速度不当。输入液体过多过快，导致负荷过重，发生急性左心衰竭。长期输入刺激性药物，没有更换穿刺部位，致静脉炎；输液前未排尽空气，导致空气栓塞。
为了预防或者减少输液反应的发生，应该注意以下几点：1）首先，是评估输液治疗的必要性。临床上有些输液治疗并非必要，例如，感冒而无细菌感染证据时，静脉输注抗生素，静脉输注某些中药制剂，等等。所以，不滥用输液，是避免输液反应和意外的根本措施；2）护士应该掌握正确的配液操作技术，遵守无菌操作规程；如果护士没有注意，或者输液环境过于恶劣，家属应该提醒护士或者拒绝输液，并向有关部门投诉；3）合理用药，注意配伍禁忌；家属可以学习和掌握一些基本的医学知识，熟悉常见的输液配伍禁忌；4）加强输液观察。如发现病人出现寒战、发绀、恶心等不适时，立即停止输液，并呼叫医生和护士进行救治。
如果做到上述各点，可以尽量减少输液反应的发生，但由于现代医学也还不能做到避免输液反应的发生，因此，输液时，家属和医护人员都应该提高警惕和仔细观察，一旦出现异常，应该立即停止输液。而输液前，也应该准备抢救措施。因此，我个人建议，大家在采取输液治疗时，应该尽量前往大型医院，因为这些医院的医生经验丰富，知识水平较高，可以把握输液的原则，环境和医务人员的管理比较规范，同时，具备抢救的设备和能力。看病不是一般的消费，不能图省事和图便宜，因为人的生命只有一次而已，都应该珍惜。
同时，我也呼吁公众理解现代医学的局限性，毕竟，包括医生在内的所有人，都不希望发生医疗意外和导致病人死亡。打砸医院，影响他人看病是不应该的。我也呼吁，有关卫生管理部门，应该以事实为依据，进行仔细的调查，而不是牵连那么多医护人员，同时应该尊重医护人员的权利，在事实没有查清前，应该保持无罪推定，应该立即恢复副院长、儿科主任已被暂停的职务以及当事医生、药师被暂停的医疗执业资格，可以让医院给他们放假来代替行政措施。有关的卫生管理部门应该比家属有专业知识，不能如此的粗暴对待医生。
日前，我国有关部门刚刚放开境外机构在我国开办医疗机构，但张家港事件再次提醒我们，这个政策可能存在着巨大的风险。因为，在现有的社会条件下，一旦发生医疗意外，外国人可以撤资逃跑，但是，我们的社会和政府就可能为由此引发的“不稳定”而买单，应该慎重实施。
总之，输液是一种可能存在着风险的治疗手段，应该慎重使用。不过，就象其他的治疗手段一样，只要严格掌握，认真实施，输液治疗是很安全的治疗措施，人们也不必因为个别的意外而恐慌和拒绝输液治疗。
北京大学免疫学系 王月丹 博士
于学院路38号

PS：其实，每次到儿童医院，我都感到很担心，因为患病的孩子太多，太集中了。不过，在小诊所和社区医院给孩子输液，我就总是担心他们是否有必要的抢救设备和措施。

由于没有详细的临床资料、尸检以及药检，看来这个张家港事件也有可能变成一个无头的公案。不过，我认为，专家组对于患者的死因推测应该以事实为依据，并且应该能够体现出专家的水平。虽然，我没有看到详细的病例报告，但是，仅从专家组提出的“医院存在的缺陷为，盐酸甲氧氯普胺和碳酸氢钠应当要避免配伍”，这一局话就可以推测出，该儿童死亡的原因，很可能在“过敏性休克、暴发性心肌炎或病毒性脑炎”之外。
为了避免嫌疑，我在这里就不讨论，拟诊是否正确，治疗是否规范，抢救是否及时了。我只想谈谈，这个孩子还有什么可能的死亡原因。盐酸甲氧氯普胺，俗名胃复安，也叫灭吐灵，是一种廉价的胃肠动力药和止吐药，为多巴胺2（D2）受体拮抗剂，同时还具有5-胫色胺4（5—HT4）受体激动效应，对5—HT3受体有轻充抑制作用。可作用于延髓催吐化学感受区（CTZ）中多巴胺受体而提高CTZ的阈值，具有强大的中枢性镇吐作用。该药为多巴胺受体阻断药，其结构类似普鲁卡因胺，但无麻醉和心脏作用，具有强大的中枢性镇吐和胃肠道兴奋作用。由于价格低廉，毒性较低，所以，深受农村医师的喜爱。但是，该药具有非常显著的副作用，主要为阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），主要表现为帕金森综合征，可出现肌震颤、头向后倾、斜颈、阵发性双眼向上注视、发音困难、共济失调等。可用苯海索等抗胆碱药治疗。 此外，还可以引起心脏毒性、呼吸抑制及导致精神异常、粒细胞缺乏、高铁血红蛋白血症甚至突然死亡等（对胃复安临床使用安全性的探讨。小儿急救医学1999 年5 月第6 卷第2期）。据统计，胃复安中毒是小儿急性中毒的主要原因，占所有急性中毒的20.3%, 占其中药物中毒的60.6%。胃复安常见的不良反应为锥体外系症状, 如***不能、急性肌张力障碍、帕金森症等。除此之外, 胃复安尚有其它多方面严重的毒副作用。关于胃复安心脏毒性的国内外报道较多, 包括完全性心脏阻滞、房室阻滞、产后室上性心动过速等。对于胃复安致呼吸停止及上呼吸道梗阻的报道应引起高度重视, 一旦发生, 如果没有迅速的急救措施可致死亡。
同时，仅就目前专家组透露的信息称，盐酸甲氧氯普胺和碳酸氢钠应当要避免配伍，主要是因为盐酸甲氧氯普胺是一种在酸性环境下稳定的药物（其注射液PH值在2.5-4.5），一旦见光或者遇到碱性环境，就会发生分解，形成黄色或者棕黄色的物质，导致毒性增强。我虽然不能确定这种变性的盐酸甲氧氯普胺是否可以导致死亡，但是，一定剂量的盐酸甲氧氯普胺确实可以引起人的死亡。例如，有人报道（胃复安中毒致死亡一例。中华儿科杂志2003年1月第41卷第1期），“一个4岁的女孩，在当地卫生室肌注胃复安10 mg ,共2 次;并给胃复安5 mg 口服2 次。2 h后患儿出现全身抽搐,双眼上翻,呈阵发性发作,每次持续约6 min ,抽搐间隔时间不定,以后每次抽搐时间逐渐延长,间隔时间逐渐缩短,并出现昏迷。期间未给予任何药物治疗。病情逐渐恶化,出现呼吸衰竭,即行气管插管,呼吸机辅助呼吸等抢救措施,最终呼吸、心跳停止,抢救无效而死亡。”这证实，盐酸甲氧氯普胺中毒确实可以导致人死亡。而至今，即使专家组仍然没有考虑到，盐酸甲氧氯普胺中毒的任何可能，因此可以推测当时在抢救患儿的时候，是没有采取正确措施的。
应该看到，胃复安引起的儿童中毒，其实很常见，甚至可能导致呼吸衰竭等严重后果。这关键是由于儿童的神经系统发育不完善，使用盐酸甲氧氯普胺后，往往导致锥体外系症状的发生，而农村的医生对此认识不足，往往误诊为病毒性脑炎等其他危重疾病，因而没有采取有效的措施，甚至引起意外的发生。而目前，张家港事件调查组提出的死亡可能性原因之一就是“病毒性脑炎”，但不考虑盐酸甲氧氯普胺中毒的可能性，这不能不让人顾虑专家组的专业精神和能力。文献报道，虽然对于盐酸甲氧氯普胺的安全剂量有不同的说法，例如，最乐观的说法，认为中毒剂量是有效剂量的100倍，但是对于儿童来讲，其实大量临床资料可以证明, 胃复安的有效剂量与中毒剂量之间缺乏严格界限。所以，很多人都提出，对于儿童应该慎用甲氧氯普胺，应用时应该注意剂量和准备相应的抢救措施，比如阿托品的治疗等手段。我国的有关标准对于儿童的甲氧氯普胺安全剂量叙述非常不清，造成了医生应用的混乱，而个体差异等因素，又使这个问题更加复杂。张家港事件再次提醒我们应该慎用甲氧氯普胺，也期待国家有关部门尽快规范甲氧氯普胺的使用，不要让潜在的伤害继续存在了。
其实，甲氧氯普胺引起的不良反应报告，在文献中屡见不鲜，但是，张家港事件专家组却对此没有任何提及，其专业精神和知识能力实在令人感到遗憾。而这种专家组缺乏专业精神和知识能力的现实，其实也令公众对于医疗鉴定的信任度感到失望，而这次上千人打砸医院，其实就是这种权威丧失的一个反应。所以，我也呼吁在要求公众克制情绪的同时，有必要重建我们的医疗评估系统，培训我们的专家，并且对其进行监督和评估。对于事实明确的医疗责任，及时不尸检，也应该判定责任，进行处理。其实，尸检是不可以解决一切问题的，比如，尸检看到了心肌炎的迹象就可以确定死因是心肌炎吗？这显然是不科学的，但我们现在的尸检就是这样认定的。人死亡以后，有很多生命证据都会发生变化，确切死因是难以确定的。所以，尸检也许并不是唯一的金标准。而由于我国的风俗习惯，有人以尸检作为要挟，强迫人接受鉴定的结果，这其实就已经超出了知识层面的范畴。
总之，张家港事件虽然能够提供给我的信息不多，但是，不应该排除甲氧氯普胺（胃复安）中毒导致的可能性，而且目前看这种可能性最大，因为它是儿童常见的中毒原因，也可以导致患者死亡。这也提醒各位家长应该给孩子慎用止吐药，尤其是胃复安，可以选择其他没有锥体外系作用的止吐药。一般认为小儿每日口服胃复安的剂量不应超过0.1 mg/ kg ,要分2～3次,肌内注射每日0.15～0.3 mg/ kg。
北京大学免疫学系 王月丹 博士
于学院路38号
PS:最后，我再次谴责干扰医院正常秩序的行为，希望有关部门能够维护医生的合法权利；也希望有关专家组可以给出一个科学全面的认定，给家属和死者一个交代，给科学一个公道。最重要的是希望各位家长，包括我自己，都要注意慎用止吐药给孩子，以免发生意外。也提醒各位家长学习一点医学知识，在今后给孩子看病时，核对一下是否有配伍禁忌或者中毒的问题，以免孩子出现伤害。