鼻咽癌调强适形放射治疗（LMRT）中皮肤放射反应的护理

鼻咽癌调强适形放射治疗（LMRT）中皮肤放射反应的护理


[摘要] 通过对40例鼻咽癌患者调强适形放疗的护理。提出做好放射野皮肤护理的宣教及皮肤放射反应处理，对积极配合放疗，以利放疗顺利进行至关重要。
[关键词] 鼻咽癌； 放射治疗；皮肤反应

鼻咽癌首选放射治疗，而调强适形放射治疗（LMRT） 是近十年来发展起来的一种先进的三维立体照射技术，它借助限束设备对射来强度进行调节，使高剂量区的剂量在三维分布上与肿瘤的形状一致，同时尽可能地减少靶区周围正常组织的剂量，这是优于三维常规适形放射治疗技术[1]。但皮肤放射反应仍然是每个鼻咽癌患者都要发生的急性放射性反应，急性皮肤放射性反应不仅会给患者带来不适，严重可中断治疗，影响治疗效果。1999年至2004年，我科采用适形调强放射治疗40例鼻咽癌患者，在治疗期间由于我们及时进行皮肤护理宣教，取得了满意的治疗效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
鼻咽癌40例，其中男22例，女18例。年龄14-65岁。平均住院56天。
1.2 治疗方法
用6MV-X线，应用热塑面膜固定头部，CT模拟机下定位，确定肿瘤区和预防照射区，肿瘤区2.4Gy/次，共28次，总量67.2Gy。预防照射区1.8Gy/次，共28次，总量50.4Gy；2个区均I次/天，5d/周。
1.3 急性放射皮肤损伤分级标准（ROTG）[2]分为五级：
0级：无变化；I级：滤泡样暗色红斑/干性脱皮/出汗减少，有灼热和刺痒感；II级：触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮/中性水肿；III级：皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿；IV级：溃疡，出血，坏死。40例患者中，0级反应0例，I级反应31例，II级反应6例，III级反应3例，IV级反应O例。
2 护理
2.1 O级放射性皮肤反应的护理
放疗开始即对患者进行皮肤护理宣教。向患者讲解皮肤护理对配合治疗的重要性。指导患者保持放射野皮肤清洁、干燥，有汗应擦干，因水分电离加重皮肤损伤，擦汗时用软、易吸汗毛巾，禁用粗糙毛巾，勿用香皂之类清洁剂清洗和用力搓擦。要求患者不穿高、硬领的衣衫，穿圆、低领全棉衣服，以减少对放射野皮肤摩擦，并要保持衣物的清洁。外出时夏天打太阳伞或戴太阳帽，冬天围质地柔软围巾，以避免阳光和冷风对放射野皮肤的刺激。同时为预防减轻放射性皮肤损伤，每次放射治疗后我们首选应用法国梅迪克斯制药厂生产的比亚芬乳膏[2]，方法是将药品均匀涂在照射野皮肤并超出1cm左右的范围，厚约1—2cm，并轻轻按摩，以便药物渗透到皮肤深处，每日2—3次。该药主要成分为三乙醇胺，其他成分有乙二醇单硬脂酸酯、硬脂酸、十六酸十六脂、液体和固体石蜡、牛油果油1，2丙二醇、山梨醇、对羟基苯甲酸甲酯钠、对羟基苯甲酸丙酯钠耶尔巴通香料、纯净水共15种活性成分。但由于其价格比较昂贵，限制了其在临床的应用。此药敷用后可能发生轻微的、暂时性（15至30分钟）的疼痛（刺痒），属正常现象。但如果出现接触性过敏反应则不宜应用。
2.2 I级放射性皮肤损伤的护理
40例中31例放疗到20Cy-40Cy时，放射野皮肤开始出现红斑、水肿，有灼热和刺痒感。指导患者禁忌用手抓搔，可用手轻拍放射野皮肤，此期间一定要指导患者勤剪指甲，以防睡梦中因皮肤瘙痒而将皮肤抓伤，瘙痒严重可继续应用比亚芬乳膏，也可应用我院自产的1%冰片淀粉涂抹于患处，2-3次/日，如果出现刺痛及烧灼感，可应用北京光明中医院烧伤创疡研究所汕头经济特区美宝制药厂生产的湿润烧伤膏局部外涂，厚度薄于1CM，每4-6小时更换新药。换药前应用消毒纱布或纸巾将创面上的残留药物拭去，重新涂药。该药主要成分有黄芩、黄柏、黄连等。如果出现干性脱皮，不要强行撕脱或做过度伸展活动，应任其自然脱落。并保持放射野皮肤透气，干燥，忌用刺激性物品，如酒精、香水、化妆品、凡士林油膏等。以免加重皮肤损伤。饮食上也应少吃鱼虾、辣等刺激性食品，应进清淡易消化、富含营养食品。
并要保持床单位的清洁与干燥。
2.3 II级放射性皮肤损伤的护理
本组40例中6例出现湿性脱皮，此时忌刺激皮肤，应充分暴露放射野的皮肤，保持局部清洁、干燥，以防感染。湿性脱皮处继续应用比亚芬乳膏，方法是用生理盐水或蒸馏水清洗局部，并用无菌纱布蘸干，然后涂抹比亚芬乳膏，轻轻按摩至吸收，2-3次/日。局部吹干氧，每次20分钟，每日3-4次，不停止放疗，并将患者固定头部热塑面膜每日夜间放于治疗室中用臭氧消毒机消毒2小时，以减少感染的发生机率。
2.4 III级放射性皮肤损伤的护理
本组40例中3例放射治疗后出现III级放射性皮肤损伤。停止放射治疗。我们遵照医嘱局部换药，方法：用生理盐水棉球清洁湿性脱皮处，用庆大霉素浸湿无菌纱布湿敷患处，待纱布干后再用康复新溶液浸湿另一无菌纱布湿敷患处，20分钟后用外用重组人表皮生长衍生物（金因肽）[4]均匀喷湿创面，每日一次，约4000IU/10x10CM（每喷次约200IU），以加速创面肉芽组织生成和上皮细胞增殖，从而缩短创面的愈合时间。也可继续应用比亚芬乳膏，方法：用生理盐水湿纱布清洗局部后自然晾干，然后用消毒棉签将比亚芬乳膏轻轻均匀涂搽于患处采用暴露疗法，避免衣服摩擦。
2.5 IV级放射性皮肤损伤的护理 本组40例中无一人出现IV级放射性皮肤损伤。
3 讨论
3.1 正常情况下，皮肤不断地新陈代谢，表皮细胞脱落，基底细胞分裂增殖向表层迁移、角化。急性放射性皮肤损伤亦称急性放射性皮炎、放射性灼伤，往往由短期内接受大剂量放射线引起。一般对表皮细胞的损伤，最初仅表现为细胞增殖的减少。若超过阈剂量，局部可出现暂时性炎症反应，表现为红斑和水肿，2周内最明显，随着放射剂量增加，由红斑进展到渗出反应，病变程度重时，可累及真皮深部或皮下组织，进展形成腐肉或坏死性溃疡，同时伴有白细胞下降及轻重不一的全身症状，严重者可危及生命。
3.2 随着放疗技术的进展，精确放疗已经在逐渐取代常规放疗技术。调强放疗是采用精确定位、精确计划和精确照射的方式，其结果可以达到“四最”的特点，即靶区接受的剂量最大，靶区周围正常组织受量最小，靶区的定位和照射最准以及靶区内的剂量分布最匀。另外，调强放射治疗技术计划里同时实现大野照射及小野追加剂量照射，这样在每次照射中正常组织受照的剂量较低而不同靶区可以获得相应所需要剂量，同时缩短了治疗时间。
3.3 鼻咽癌放射性皮肤损伤的发生除了与局部皮肤的解剖结构有关外，还与照射剂量、分割剂量、总疗程时间、放射种类、外界气候条件及患者的自我保护等因素有关。治疗上常常无特殊有效手段，重在预防。因此我们通过精心观察，细心对患者进行皮肤护理，采取有效的护理措施和应对方法，使患者放疗计划顺利进行，提高了治愈率。
参考文献

1 于金明，殷蔚伯，李宝生主编，肿瘤精确放射治疗学（上卷）。济南：山东科学技术出版社，286。
2 殷蔚伯，谷铣之主编。肿瘤放射治疗学，北京；中国协和医科大学出版社，2002.685.
3 马小侠，张玉莉，李涛。比亚芬治疗放射性皮炎疗效观察。护理学杂志，2004，19（15）：67.
4 李晶艳.金因肽加雷夫脓尔、庆大霉素治疗急性皮炎的效果与护理.医学文选，2003.32（8）：1110。