风湿性心脏病治疗
发起这个话题源于我们科的一位住院被人。病史如下：患者，女，77岁，主因“劳力性胸闷、气短20年，加重半月伴双下肢浮肿”于2010年7月17日收住院。患者近20年来多在劳累后出现胸闷、气短，曾多次在我科住院，明确诊断为“风湿性心脏病”，症状好转出院，院外口服“地高幸、螺内脂”等药物维持治疗，上述症状仍反复发作。半月前患者无明显诱因胸闷、气短较前加重，伴双下肢浮肿，尿量减少，腹胀，夜间可平卧入睡，伴夜间阵发性呼吸困难，偶有咳嗽，未到医院就诊，在家口服上述药物，症状无缓解。今日被家人送来我院就诊，门诊以“冠心病，缺血型心肌病”收入院。入院查体：血压 130/90mmHg，脉搏42次/分，急性重病容，精神差，双侧颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，听诊双肺呼吸音粗，两下肺可闻及细湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线上，可扪及细颤，未扪及抬举性搏动，叩诊心浊音界叩诊不满意，心率52次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。二尖瓣区可闻及双期杂音，收缩期4级吹风样杂音，性质粗糙，向腋下传导，舒张期隆隆样杂音，范围局限。右上腹局限性隆起，未见胃肠形及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝肋下9厘米，剑下11厘米，质软，表面光滑，触痛阳性，双下肢高度浮肿。既往有高血压病4年余，测血压最高情况不详，近2年未服降压药，未监测血压；有糖尿病1年，口服降糖药（具体不详），未监测血糖。辅助检查：血常规：白细胞3×109/l，考虑为老年患者，感染较重，反应不出，建议复查。血气分析：PH7.5、PCO228mmhg降低、PO272mmhg，考虑为代偿性呼吸性酸中毒,给予调节酸碱平衡。凝血全套示：国家标准值5.96g/l，血沉：6mm/h，生化全套：淀粉酶78u/l，总胆红素22.6umol/l、直接胆红素10.6mmol/l，血糖7.96mmol/l，总胆固醇2.39mmol/l、甘油三酯0.43mmol/l、高密度胆固醇0.68mmol/l，心肌酶正常，离子正常。胸片示：1心影明显向两侧扩大，周围肺组织受压，考虑肺淤血可能，2全心衰影像表现。心电图：1房颤，2ST-T变化。心脏彩超：风湿性心脏病改变：1二尖瓣狭窄伴重度关闭不全，2主动脉瓣狭窄伴中度关闭不全，3肺动脉高压形成。腹部彩超：淤血肝，胆脾胰双肾未见异常。诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心律失常 房颤 心力衰竭C期 心功能IV 级；高血压病分级未定（极高危组）；2型糖尿病；肺内感染。治疗：硝普钠25mg+多巴胺20mg+多巴酚丁胺20mg加入20毫升盐水，以每小时3毫升的速度泵入，每天一次，呋噻米20mgiv,Bid，卡托普利6.25mg，Bid，口服，给予抗感染治疗，入院第5天，患者听诊肺部未闻及罗音，肝脏同前，双下肢无浮肿。目前肝脏无回缩不知为何，请同行给予指导。
