【病例讨论】慢性肾衰，抽搐，发热（欢迎高手进来拍几砖头）

春季攻势

CASE 2

【一般资料】 男性，30岁

【主诉】 乏力10余年，颜面浮肿1月余

【现病史】 患者十余年前无明显诱因下感乏力，活动后明显，尿量减少，当地医院诊断为“肾炎”，对症处理后好转，后未再复查。近一月来颜面浮肿，晨起明显，无下肢浮肿，无尿量减少，夜间有胸闷气急，遂至当地医院查血常规：HB：58g/L，尿常规：隐血+，蛋白2+。肾功能：UREA：78mmol/L，Cr-S：1653.3μmol/L，UA：635.9μmol/L。电解质：Ca：1.5mmol/L，P：3.04mmol/L，K：5.3mmol/L。今来我院门诊查腹部B超：慢性肾病超声改变，左肾囊肿，血流稀疏。拟“慢性肾衰”收住我科，发病来患者有鼻出血，有口腔溃疡，无恶心呕吐，无视物模糊，无瘙痒，无发热，无皮疹，无腹痛，无关节肌肉酸痛，无尿频尿急尿痛，食欲睡眠可，大便正常。

【既往史】无特殊。

【体格检查】 T:37.1℃，P:105次/分，R：18次/分，Bp：150/80mmHg
神清，精神软，慢性病容，中度贫血貌，皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。双眼睑浮肿，双瞳等大等圆 ，光反射存在，口唇无发绀，两侧甲状腺肿大，平举试验（＋），颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，两肺未及明显干湿罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平，肝脾肋下未及，移动性浊音（-)，双肾区无明显叩痛。双下肢无浮肿，病理反射未引出。

以上就是患者入院时的初步资料，咋一看应该是很简单的一个慢性肾衰竭，各位看官且慢，听我慢慢道来...

入院当日急查肾功能及电解质：Ca：0.94mmol/L，CO2CP：9mmol/L，AG：21mmol/L，Cr-S：2177μmol/L，血常规示HGB 56g/L,紧急给予葡酸钙静脉推注，复查Ca 1.26mmol/L，拟次日行血液透析，入院后第二天患者出现抽搐，四肢强直性痉挛，牙关紧闭，神志不清，呼之不应，深大呼吸，双侧瞳孔对光反射存在，巴氏征阴性。心电监护提示：HR：141次/分，PaO2:96%, BP:188/84mmHg, 急查电解质CO2CP：9mmol/L，Ca：1.2mmol/L。给予反复静推葡酸钙、静滴NaHCO3，防咬伤、吸氧，透析过程中抽搐反复发作，发现双侧巴氏征转为阳性，因CT室较远，暂未行头颅CT。透析返房后仍有抽搐，查电解质（透后）：CO2CP：16mmol/L，K：2.6mmol/L，Ca：2.2mmol/L，给予补钾、50％葡萄糖静脉推注，甘露醇静滴，约半个小时后抽搐停止。3日后头颅CT未见明显异常。
入院后查甲状腺B超示甲状腺大小正常，双侧甲状腺旁腺区结节。PTH 864pg/ml，甲功全套T3：0.41ng/mL，T4：17ng/mL，TSH 70.9mIU/L（说明一下，这个结果是T3及T4低下，TSH严重升高）。24小时尿蛋白定量为4.147g。

Q1：该患者的抽搐为那般？如何鉴别诊断？如何给予合适的治疗

入院后即发现有发热，T 37.5℃-39℃，伴有咳嗽，少量咳痰，白色泡沫样，有时带血丝，入院次日曾行全胸片检查，未见明显活动性病变，入院后即给予二代头孢抗感染，体温未见明显下降，期间发现两侧肺底少许湿罗音，右侧为甚，体温以午后发热为主，夜间有阵发性呼吸困难，心超提示左室稍增大，左室收缩功能正常低值，EF 0.5，肺动脉高压，血TB-Ab IgG(+),IgM(+-)，痰培养未见异常，痰找TB菌及痰找异形细胞均正常。一周后因体温未降，咳嗽症状加剧，抗生素升级为头孢哌酮舒巴坦，体温仍无明显下降，入院后第15天，行胸部CT检查，提示：双侧胸水，两肺大片实变浸润影，沿支气管分布，调整抗生素为：美平+替考拉宁。体温较前有所下降，但未至正常，每日午后仍有低热，约37.3℃-37.8℃，一周后复查胸部CT：两肺病变较前好转，两侧胸腔及心包积液，纵隔淋巴结肿大。期间曾突发一次大汗淋漓、胸闷气急，不能平卧，并咳粉红色泡沫痰，给予西地兰静推及透析后缓解，复查心超EF 0.56，左室稍增大，二闭，三闭，肺动脉高压，极少量心包积液。该低热状态持续约10天，患者体温再次出现升高，下肢深静脉置管处未见溢脓，拔除深静脉管并做细菌培养，结果正常，抗生素升级（美平+替考拉宁）后2周，再次复查胸部CT：病变较前明显吸收，予抗生素降级（二代头孢+环丙沙星），该过程中，患者体温无明显下降，最高体温曾达39℃，但无明显气急，无咳嗽咳痰。

Q2：该患者的发热，该怎么考虑？。

其他如对该患者的诊治过程中有任何疑问，敬请提出，大家一起讨论，一起学习。

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信春哥，考试不挂科