【复杂病例】讨论一例合并布加综合征、高血压、间歇性呕吐抽搐的肾脏自发出血

患者男，57岁，已婚，职员。

因突发性无痛肉眼血尿3小时入院。无明显诱因出现尿血，伴血凝块，颜色偏暗，无LUTS症状。不伴有恶心、呕吐，无发热等。否认外伤史、发病前无剧烈运动，走动较平时偏多。

查体：腹部稍膨隆，软，腹壁静脉迂曲扩张，向上延展至胸部，血流流向向上。右肾区叩击痛明显。腹部无明显压痛及反跳痛。移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，浅静脉迂曲扩张。

既往史：踝部骨折手术后10年，术后并发下肢深静脉血栓、下腔静脉血栓（当时距心脏入口约2cm，未能放置静脉滤器）；左肾囊肿10余年，曾腔镜手术治疗，术中未做处理，具体不详，之后 穿刺治疗多次，效果不佳；心肌梗塞（广泛下壁心梗）4年，恢复可；间歇发作性呕吐4年，发作时全身不适，呕吐伴颈部抽搐，持续时间长约1-2天可自行缓解（多于紧张、情绪激动有关）每年发作3-5次不等；高血压病史3年，血压最高180/120mmHg，口服降压药控制欠佳，约150/100mmHg。

个人、生育、家族史无异常。

入院检查：WBC10.99*10^12/L N 839% 凝血酶原14.1s，凝血酶时间13.7s D二聚体0.52ug/ml 血糖8.3mmol/L 肝肾功、电解质无异常。

CT：右侧肾盂出血、左肾囊肿不排除囊肿占位性变，膀胱积血、符合布加综合征CT表现。

入院诊断：血尿、右肾出血、输尿管梗阻、肾盂输尿管膀胱积血、左肾囊肿、布加综合征、陈旧性心肌梗塞、高血压。

入院后逐渐出现肾绞痛、尿频、尿急等正常，疼痛较重，药物缓解不明显，行膀胱镜、输尿管镜检查，膀胱内积血，清理出血块，右侧输尿管开口可见喷血，管口狭窄，扩张后仍不能进境，给予放置D-J管，留置尿管，解除梗阻处理。

术后疼痛明显缓解，病情平稳。

术后2日，发作性恶心、呕吐，全身不适，伴颈部不自觉抽搐，抽泣样，自行刺激喉咽反射，呕吐少许胃液后可缓解几分钟。无头疼、头晕、无腹胀、腹痛、无发热。血压升高至180/110mmHg、心率80次/分。给降压、镇静、止吐药后症状缓解。

病情平稳后，行颅脑、腹部强化CT、B超等检查

颅脑未见明显异常。腹部CT肾盂、膀胱内无血块。

平扫

强化 皮质期

髓质期

分泌期

视频：入院时（平扫 50s）+复查（平扫 1:40s、强化薄层）CT，（只能添加一个视频，何在一块了）

讨论：

1.右肾出血的原因？明确诊断需进一步完善的检查，及治疗方案

2.左肾囊肿是否需处理？

3.发作性呕吐的诊断（胃神经官能症？癫痫？高血压危象？......）

欢迎积极发言讨论