不明原因发热、乏力、贫血、心悸、低血压为哪般

患者XX，男，38岁，维持性血透5月，间断发热2月，乏力、贫血、心悸、低血压1月余。

高血压病史10余年，上压最高230，下压最高110左右，起初未重视，出现蛋白尿的时候也未引起足够重视，直到血肌酐升高，才意识到危险性，肌酐水平达到300左右，进行了肾穿刺，结果证实符合恶性高血压肾损害，伴重度小管间质损伤，确诊初期随访尚好，降压药物3/4种类，每种都是超说明书用量，血压将就控制在150/100左右，血压控制不达标，逐渐地患者依从性下降，确诊尿毒症前半年，索性不再进行检查，直到2022年最后一天～

5月前患者因腹痛、乏力、纳差、恶心就诊，全腹部CT未见异常，血肌酐水平达到2505umol/L，血尿素氮71.53umol/L，2022.12.31右侧颈内静脉置管即刻给予诱导透析，期间患者出现应激性溃疡、消化道出血，给予抑酸护胃止血恢复，确诊之初，合并了肺部感染，胰腺继发性渗出改变，淀粉酶正常，经系统治疗后，康复出院，右侧颈内静脉置管近40天改为左侧AVF透析，每周3次，患者尿量还好，血肌酐2天不透析在500左右，遂改为每周2次透析，经透析治疗后，降压药物逐渐递减，血压控制达标。2月前患者无明显诱因出现发热，不伴随其他呼吸道症状，最高体温近39℃，发热无规律性，偶有心悸，心电图无明显心律失常发现，间断发热持续约20日，血象偏高，给予头孢哌酮舒巴坦治疗后未在发热，1月前开始逐渐出现消耗状态，乏力加重、纳差、恶心、心悸、低血压、消瘦，体重减轻约20kg，血压在只吃琥珀酸美托洛尔缓释片的情况下，高压也就90-100左右，低压30-50左右，脉压差明显增大…

查体：Bp95/45mmHg，明显消瘦，贫血貌，双肺未闻及啰音，心率80bpm，心音低钝，未闻及杂音，左前臂AVF术后…

辅助检查

实验室检查

胸部CT肺窗

胸部CT纵隔窗

初步诊断：慢性肾衰竭 尿毒症期 高血压肾损害 肾性贫血 重度贫血 左前臂动静脉内瘘术后 维持性血液透析 高血压病（3级 很高危）

患者贫血进行性加重，纳差、恶心、呕吐、乏力、心悸、消瘦的原因为何？短期内体重减轻居然达到了几乎20kg，到底是何种原因导致了患者发生了上述改变呢？

根据临床思维，我们往往会想到的常见情况：①恶性肿瘤 病人肿瘤标志物未见异常、影像学没有发现占位；②微炎症状态 可以合并营养不良、贫血、心血管并发症，这个真的不好排除；③特殊部位特殊病原体感染 比如EB病毒感染、心包炎等；④透析不充分 中小分子毒素水平不高，没有明显容量负荷，依据尚不充分；⑤淀粉样变 患者低血压状态、营养不良，尚不排除这种可能性；⑥其他原因，如促红素抵抗等…

根据上述情况，我们非常希望找到发病原因，可患者对检查与治疗没有信心，直到有一天吃“鸽子肉”后，大汗淋漓、精神萎靡、心慌，测血压也就70/40，病情危重，意识清楚，低血压休克，容量不足？给予参麦注射液、酌情补液，血压回升至90/50mmHg，病人一般状态尚可，仍然等待机会转往大医院…

5天后检查结果如下：

目前诊断：感染性心内膜炎 感染性休克 主动脉瓣脱垂并重度关闭不全 心力衰竭 慢性肾衰竭 尿毒症期 高血压肾损害 肾性贫血（重度）高血压病（3级 很高危）。

临床启示：遇到不明原因发热、乏力、心悸、低血压、贫血、营养不良时，我们需要想到心脏的原因、微炎症状态、恶性肿瘤等相关疾病……

@xiaospring @丁香肾脏泌尿频道 @丁香通讯员