【病例讨论】厌食3天加重伴神志淡漠1天。（结果已出！！！）

病人女性，64岁，因“厌食3天加重伴神志淡漠1天”由其他医院转入。
家人叙述病人于3天前开始无明显诱因出现厌食、懒语，1天前病人出现神志淡漠遂被送入当地医院，治疗效果不佳（具体用药不详）转入我院。无肢体抽搐，无恶心呕吐，无大小便失禁，1天以来病人未大小便。追问病史病人5天前曾因感冒在当地诊所输液治疗（具体不详）。
既往哮喘病（缓解期，未用药）。否认药物过敏史。否认手术外伤史，否认情绪激动病史，否认肝炎结核输血史。否认家族遗传性疾病史。
入院查体：T39℃，Bp140/70mmHg，查体不配合，呼之不应，双手震颤，查双侧瞳孔时紧闭双眼睑不配合查体，双侧瞳孔等大瞪圆，直径3mm，对光反应灵敏，球结膜充血，呼吸略促，口唇无紫绀，双飞呼吸音粗，未及干湿性罗音；HR106bpm，律齐，未及杂音；腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛，肠鸣音4-6bpm；双下肢不肿。左侧巴氏征阳性。外院血常规：白细胞2.2*109/L，Hb167g/L，PLT56*109/L。电解质+肾功：肌酐64umol/L，尿素氮8.64mmol/L，钠132mmol/L，钾4.8mmol/L，氯64mmol/l。来院后急查血常规：白细胞4.6*109/L，Hb178g/L，PLT40*109/L。电解质+肾功：肌酐68umol/L，尿素氮8.82mmol/L，钠128mmol/L，钾4.65mmol/L，氯68mmol/L，血糖6.7mmol/l。血气分析：PH7.505，PaCO2 40mmHg，PaO2 58mmHg，BE -4mmol/L。PT+APTT：PT41S，PT-INR1.53，APTT74S。颅脑CT：未见明显出血及占位，中线无偏移。
考虑诊断：
1.神志淡漠原因？
药物中毒？
脑血管意外？
如果您接诊这个病人的话，您会有什么诊断？治疗？请发表您的高见！

（2009-06-14编辑）
该病人第二日查生化全套结果是：ALT2105U/L，AST1250U/L，肌酐尿素氮变化不大，电解质较前好转，仍是低钠133mmol/l、低氯82.6mmol/l，钾正常；输血常规（包括甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均阴性，TORCH均阴性。

感谢大家的踊跃分析，后续资料会不断加入！！！

(2009-06-18编辑)
该病人尿常规：尿蛋白+++，尿红细胞++，酮体+-，尿白细胞-。血氨正常。给予多烯磷脂酰胆碱保肝治疗后，三次复测肝功能：ALT 1523——788——102U/L，AST 899——503——76U/L。病人血气：PH7.42，PaCO2 38mmHg，PaO2 50mmHg。病人神志好转。

（2009-06-25编辑）
首先向大家致歉！最近比较忙，没能及时和大家沟通！

病人后来出现双肺呼吸音粗，可以闻及弥漫的干湿性罗音，痰鸣音较重。血气结果更差！考虑呼吸衰竭，而且随着加强抗感染、化痰改善氧供等处理以后，呼吸衰竭逐渐好转，同时伴随有肝功能的好转。
综合以上考虑一下诊断：
呼吸衰竭
慢性喘息性支气管炎（急性发作）
电解质紊乱
继发性肝损害

个人分析如下：
对于此种肝功能变化，最常见于急性中毒引起的肝损伤，但是在这个病例当中，病人没有明确的应用损伤肝功药物病史，所以不好确定。但是在呼吸衰竭时的缺氧以及电解质紊乱，均可引起肝脏的损伤，而且2次查输血常规均未见明确的病毒感染迹象，同时胆红素和转氨酶不成比例的增加均不考虑原发性肝病所致，应该为继发性原因所致。况且，在有效的治疗之后，病人肝功能逐渐好转。故最终考虑病人肝功损伤为继发于缺氧以及电解质紊乱，至于是否与此前病人院外应用药物有关，尚不能确定。

希望大家能提出更好的见解！谢谢大家的关注！

近日碰到一例缺血性心肌病患者感染后出现呼吸衰竭，肝功能也是出现异常增高！ALT2444U/L，AST1540U/L。还是考虑缺氧和电解质紊乱引起的肝功改变。