【资料】新生儿坏死性小肠结肠炎的影像诊断

复旦大学儿科医院放射科 沈全力

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis, NEC）是一种严重威胁新生儿生命的疾病，好发于出生体重低于2000克的早产儿，亦可见于足月儿。随着低出生体重儿存活率和复苏抢救成功率的提高，本病发病率有所增加。
在各致病因素中以肠道低灌注和缺血最为重要。肠扭转、肠套叠、血栓形成、弥散性血管内凝血、脐血管插管等可造成肠道急性缺血；但更常见的是围产期窒息、应激、低温、高血粘度、低血容量、败血症、脱水、休克、左向右分流性心脏病或左心发育不良综合征引起的左室射血减少等引起慢性缺氧导致的内脏动脉痉挛收缩。在后者，一方面血液重新分布着重供应重要的中枢神经系统和心肌；另一方面肠道血流加速，血液与肠黏膜的物质交换减少，最终导致肠道低灌注和缺血。此时肠黏膜及黏膜下层充血、水肿，肠黏膜、肠壁间隔增厚和模糊。肠道动力减低甚至麻痹，肠腔内气体积聚。
肠壁缺血后黏膜防御力下降，大肠杆菌、克雷百杆菌、梭状芽孢杆菌等易感细菌侵入肠壁内增殖，产生气体；肠黏膜坏死、破裂后肠腔内的气体亦可进入肠壁，积聚于肠壁间，进一步损害肠壁。气体进入破裂的肠壁毛细血管后可随血液回流进至脾静脉和门静脉。肠壁的损伤和细菌感染可导致腹膜炎，腹腔内液体渗出。重者，坏死的肠曲发生穿孔，导致气腹。
存活者，坏死的肠曲由纤维组织增生修复，若增生过度可导致肠狭窄；狭窄近端的肠曲可扩张形成囊肿；腹腔内液体吸收不彻底，腹膜粘连后可导致肠梗阻；穿孔处不能完全被纤维组织增生修复，与邻近肠管粘连后可形成肠瘘。
本病的影像学诊断以腹部平片为主。应着重解决三个问题：早期诊断、随访监测和晚期并发症的诊断。
NEC早期的X线表现为肠壁间隔增宽、模糊，如墨水洇纸状；肠曲充气减少或肠淤张，小肠胀气扩张为主，结肠略轻。上述征象因肠黏膜和黏膜下层充血、水肿、出血和坏死所致。
放射科医师如能在NEC早期作出明确诊断，则可提请新生儿科医师及时采取积极的治疗措施，减少并发症，降低死亡率。然而，早期的X线表现缺乏特异性，败血症、肠道感染、奶方过敏、CPAP通气乃至有时正常的早产儿（尤其是极低出生体重儿）均可有类似的X线表现。故结合临床症状和体征非常重要。若临床上患儿有NEC的症状和体征，结合上述X线表现即可作出早期NEC的诊断。但有时患儿的临床症状和体征亦缺乏特异性，此时明确诊断较困难。国外Rencker等给非NEC患儿、早期可疑NEC患儿和确诊为NEC的患儿口服非离子型水溶性对比剂，然后测量他们尿液的CT浓聚系数，发现早期可疑NEC患儿和确诊为NEC的患儿尿液的CT浓聚系数明显高于非NEC患儿。这一发现为NEC的早期诊断提供了一条新途径。
进展期后肠淤张加重，亦可表现为充气肠曲进一步减少，管腔不规则狭窄，病变肠管外形僵硬，位置形态固定，并出现分散浅小的气液面。表明肠坏死累及肌层和浆膜，影响肠运动功能。并发腹膜炎后腹腔渗液增多，腹部密度增高，肠曲至腹壁的距离增宽。壁间积气为本病重要的X线征象，主要因肠壁内细菌产生气体所致，少部分为肠黏膜坏死破裂后肠腔内气体的进入。黏膜下积气呈小囊状透亮影，肌层或浆膜下积气为环状、半环状或线状透亮影。门静脉积气是另一重要的X线征象，发生率约10％－30％，为自肝门向肝内由粗渐细的树枝状透亮影，出现时间短暂。少数病例可见脾静脉积气。
出现壁间积气和门静脉积气时，NEC的诊断无疑。在新生儿期，由其他疾病引起的壁间积气和门静脉积气极为少见，因此，这两个征象有着很高的特异性。这一阶段放射科医师的任务是密切随访腹部平片，至少一天一次，对于危重病人甚至每6小时一次，为新生儿科医师提供病情演变的信息，并决定是否需要早期手术干预。壁间积气的范围与坏死肠曲的分布一致，一般认为，其出现提示病情加重，消失则预示病变好转。但也不竟然，一些临床情况非常危重的患儿可以无壁间积气，而另有一些患儿壁间积气消失但临床情况反而恶化。肠管外形僵硬，位置形态固定时表明肠曲已经全层坏死，预后较差。出现腹水表明并发腹膜炎，预后也较差。门静脉积气的出现则预示病情危重、预后差，合并门静脉积气的患儿的死亡率要明显高于无门静脉积气的患儿。有的学者建议，当出现腹水、肠曲全层坏死、门静脉积气时应早期手术干预。但这些都是手术的相对适应症，手术的绝对适应症只有一条，即出现气腹。
大量气腹容易诊断，在水平侧位片上表现为前腹壁下游离气体，仰卧前后位片上整个腹腔透亮度增高，肠壁呈铅笔勾画样清晰，肝脏镰状韧带、脐动脉或脐尿管显示。少量气腹诊断较难，尤其当仅有一张仰卧前后位片时，此时气体往往首先积聚于Morison囊，表现为肝脏影下缘内的小三角形透亮影，稍不注意即可漏诊。水平侧位片此时起很大作用，其敏感性较仰卧前后位片高，表现为前腹壁下倒三角形透亮影。因此，对于NEC患儿应常规摄仰卧前后位和水平侧位片。放射科医师在这一阶段的任务是及时发现气腹，提请外科医师实施手术。值得一提的是部分肠穿孔的患儿根本看不到气腹征象，可能是由于穿孔较小，而周围组织粘连又较严重的缘故。
其他的影像学检查手段包括B超和钡剂灌肠。
B超可用于腹腔积液、肠壁间隔水肿及门静脉积气的探测，其敏感性明显优于腹部平片。钡剂灌肠主要用于存活患儿晚期并发症（肠狭窄、肠瘘、肠囊肿）
的诊断。肠狭窄在NEC患儿中的发生率为10％－20％，临床上表现为肠梗阻的症状。狭窄可为单发或多发。虽然NEC最好发于末端回肠和升结肠，但狭窄似多见于降结肠。部分病例狭窄有自行缓解的可能。肠瘘和肠囊肿的发生率较低。钡剂灌肠可清楚的显示这些病变的部位、程度、大小和形态。
在NEC的众多X线征象中，除壁间积气和门静脉积气特异性较高外，其他征象都不具特异性，密切结合临床症状和体征是放射科医师正确诊断的前提。