儿科液体疗法
发布于 2009-02-11 · 浏览 3110 · IP 四川四川
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讨论]液体疗法
液体疗法
小儿的生理特点
一、 小儿体液的组成及分布
1、 体液的组成：
人体内所含液体称体液，体液是一种溶液，溶剂是水，溶质是葡萄糖、蛋白质、尿素等有机物及钠、钾、钙、镁、氯、HCO-3等无机物。
2、 体液总量：
小儿体液量相对比成人多，年龄越小，体液总量占体重的百分比越高。
新生儿体液总量占体重 80% 婴儿约占 70%
学龄儿童约占 65% 成人约占 60%
原因：小儿新陈代谢旺盛，需要更多的水排泄代谢产物
肾脏浓缩功能差，尿量多
体表面积相对成人大，不显性矢水较多
机体0.5-0.3%的水用于迅速的体格生长，这是成人不需要的。
3、 体液分布
体液分为三大区：血浆区、间质区、细胞区
前二区的体液合称为细胞外液，后一区为细胞内液
小儿细胞外液主要是间质液，占的比重较大（足月38%、1岁25%、儿童20%、成人15%），而胞内液和间质液与成人相似（占比例较固定40%），间质液具有较大的伸缩性，故在维持各区之间的液量恒定上起重要作用。血浆占5%。
4、机体内主要电解质成分
细胞内液的阳离子以K+、Mg++为主，阴离子以蛋白质和有机磷酸盐为主；
细胞外液的阳离子以Na+为主，阴离子CL-、HCO-3以为主；
5、 体液的交换
血浆区与间质液区的体液交换：通过毛细血管壁
细胞外区和细胞内区的体液交换：通过细胞膜
机体与外界的交换：入量口服（90~95%）、氧化食物（5~10%）→体液→出量肾排泄（40~50%）、大肠（3~10%）、肺及皮肤（40~50%）、保留生长所需（0.5~3%）。所以从尿排出不是总入量的100%。另外每天从消化道分泌各种消化液数量非常大，其中含有丰富的电解质，正常情况下均完全吸收，最后从粪便中仅排出约100ml。若有吐泻则影响其消化与吸收而从粪便中排出以至出现水电解质紊乱。（成人：唾液1500 ml，胃液2000 ml，胆汁700 ml，胰液800 ml，肠液3000 ml共8000 ml）
6、体液的调节
体液的渗透压平衡：血浆渗透压范围为280—320mmol/l，在此范围内称等渗性；低于此范围为低渗性；高于此范围为高渗性；在体液中起渗透作用的溶质主要是电解质。钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以临床根据血清钠的水平来划分。机体是通过内分泌和肾脏调节使体液的渗透压维持在正常范围。但肾的浓缩功能差尿渗透压700 mmol/l，而成人1400 mmol/l；肾稀释能力相对较好，但滤过率低，保钠能力低，故水的排泄速度较慢，易致低钠及水肿；另外排钠、排酸、产氨能力差，也易发生高钠和酸中毒。
体液酸硷平衡：体液正常pH对维持多种生理功能十分重要，要保持血液pH在正常范围7.35-7.45,是靠缓冲系统通过肺的呼吸和肾的排泄来维持。
7、小儿水需要量相对大，交换率高
婴儿100~150 ml/kg.d，以后每3岁减去25 ml/kg，9岁时为75 ml/kg，而成人为50 ml/kg，也就是说每日水的交换达150 ml/kg，而其胞外液占体重的30%亦即300 ml/kg，所以其日交换量为细胞外液的1/2，成人出入量占细胞外液的1/6~1/7，（2000~2500ml/d，细胞外液占20%）。另外儿童体表面积相对较大、呼吸频率快，不显性失水相对较多，对缺水的耐受力差，故在病理情况下较成人更易发生脱水。
婴儿腹泻治疗
⑴原则：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药，控制感染；加强护理，预防并发症
⑵饮食疗法：继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间。母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。呕吐者可暂时禁食4-6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠
⑶控制感染：水样便腹泻患者(约占70％)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素；粘液、脓血便患者(约占30％)多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整
⑷微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂
⑸肠粘膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉
⑹纠正水电解质酸碱平衡紊乱：水、电解质紊乱及酸碱失衡往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键
水盐代谢紊乱与液体疗法
脱水：是指由于水的摄入量不足和丢失过多引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。脱水时除水丢失同时伴有电解质的丢失。
一、脱水：是指由于水的摄入量不足和丢失过多引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。脱水时除水丢失同时伴有电解质的丢失。
一＞、脱水程度的估计 指患病后累积的体液丢失量。主要根据前囟、眼窝、皮肤弹性、尿量和循环情况等临床表现进行分度。不同性质的脱水其表现不尽相同。
1、 轻度：失水量5%（50 ml/kg）
2、 中度：失水量5~10% 精神，皮肤干、弹性差，前囟，尿少，泪少，四肢凉，烦躁。
3、 重度：失水量＞10%（＞15%接近死亡）重病容，精神极度萎靡，无泪，无尿，皮肤灰，周围循环衰竭：循环血量明显减少，休克，皮肤发花，四肢凉，脉细弱。
二＞、脱水性质
1、 等渗性脱水：婴儿腹泻多见（由于机体调节代偿尽可能维持渗透压稳定），盐与水的丢失几乎相等。先丢细胞外液，严重时丢细胞内液，但若丢钾明显，低钾时细胞内液亦丢。多见于急性腹泻、呕吐、胃肠引流、肠瘘及短期饥饿所致的脱水。
2、 低渗性脱水：失盐＞失水，血清钠＜130 mmol/l，血里水相对多→抗利尿激素分泌↓→尿多（早期），同时细胞外液水相对多→细胞内液→早期口渴不明显。故早期脱水再有利尿尿多因素→血容量↓→低血容量性休克出现早。机体内部调节功能（渗透压及容量感受器）→保钠、氯，出现口渴。总之低渗性脱水早期尿可不少，可不口渴，但脱水症状较其它两种类型严重，较早出现休克。神经细胞水肿者，可出现头痛，烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊厥等。多见于营养不良性脱水，腹泻较久，大量出汗（高温环境大量出汗时丢盐多，一般发热出汗水丢多）
3、 高渗性脱水：失水＞失盐，血清钠＞150 mmol/，血浆渗透压增高，→渗透压感受器代偿→抗利尿激素分泌↑→尿少，尿浓度大。丢失的液体主要是细胞内液（细胞内液→细胞外液），故口渴明显，发热；周围液→血液（血液高渗）血容量得到部分补充→低血容量少，相对发生休克机会少，同等失水情况下脱水征较其它两型轻。神经细胞内脱水→血流减慢→易血栓形成（肌张力增高，惊厥，昏迷，脑脊液压力降低等）。临床表现：口渴，神经系统症状明显；（烦渴，高热，烦躁不安，皮肤黏膜干燥。可留有神经系统后遗症。多见于腹泻伴高热，不显性失水增多而给水不足（昏迷、发热、呼吸增快、光疗或红外线辐射保温、早产儿等），鼻饲症候群（进入有渗透压物多，水相对少，血液浓缩），可有反复发热，烦躁，甚至抽搐。过度换气。使用大量脱水剂。
一、液体疗法的目的：调节体液的四大恒定性
1、 体液总量和其分布的恒定性 2、体液中各种电解质浓度及彼此之间的比例的恒定性
3、体液的渗透压保持恒定 4、体液的酸硷度保持恒定
二、 补液的方法
1、 口服补液（预防脱水还可用米汤500ml+细盐半啤酒盖20~40 ml/kg，4h内服完，以后随时口服，能喝多少喝多少）
常用口服补液盐（oral rehydration salt, ORS），是WHO推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，用于无呕吐中度以下脱水患儿，对于有明显呕吐、腹胀、周围循环障碍、心肾功能不全及新生儿不宜口服补液盐。
其成分是：氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、无水葡萄糖20g，加水1000ml配成，（钠90 mmol/l。钾20，氯80，碳酸氢30，糖111）配成的溶液渗透压为220mmol/l，为2/3张电解质液。此液中葡萄糖浓度为2%，有利于Na+和水的吸收（细胞膜上存在GS和Na位点，两位点同时存在时吸收）。亦可用蔗糖代替GS，是双糖，体内分解成果糖和GS，故用量多一倍4%，但是病毒性腹泻（秋季腹泻）多有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏而影响蔗糖分解产生酵解，腹胀。所以用GS，同时可暂停乳类喂养。肝功能差，病毒性肠炎是不用蔗糖。病毒性肠炎排水多排钠少，故Na可再少些。
用量：累积 轻度50 ml/kg 中度50-100ml/kg；继续 轻度中度30 ml/kg；总量 100~120 ml/kg；4~6小时补全累积量（对有些脱水表现的可估算体重x75ml 4h内）。少量多次口服。脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释按病情需要随意口服。禁忌：新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的。（1000ml需NS：水：GS=4：3：2，SB占总量的1/20，KCL1.5%）
2、 静脉补液：用于中度以上脱水或吐泻重、腹胀的患儿
① 补液常用液体的种类
非电解质溶液：作用：补充由呼吸、皮肤所蒸发的水分及排尿丢失的水
纠正体液高渗状态。5%和10%葡萄糖溶液，就5%也比血中高。
电解质溶液：
作用：补充所丢失的液体；纠正体液的低渗状态；纠正酸中毒；供应需要的电解质。
0.9%氯化钠溶液 为等张溶液，最好Na：CL为3：2，符合生理，但NS中CL相对高，故碱中毒时用NS。
5%碳酸氢钠溶液 1.4%为等渗溶液，5%：1.4%=3.5。
10%KCL溶液 一般静滴用0.2%溶液，最高不超过0.3%
等渗电解质不同比例的稀释液
为适合不同情况的补液需要，常把各种等张溶液按不同比例配制成混合溶液应用，一般将溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力
2:1含钠液 为等张溶液，Na：CL为3：2，用于扩容、纠酸，在低渗性脱水出现周围循环衰竭时应用
3:4:2溶液 为2/3张溶液，Na：CL为3：2，用于纠正低渗性脱水的累积损失量
3:2:1溶液 为1/2张溶液，Na：CL为3：2，用于纠正等渗性脱水的累积损失量及各种性质脱水的继续损矢量
1:4溶液 为1/5张溶液，用于生理维持液补充，Na：CL为1：1，CL偏多，碱中毒时可用。
② 静脉补液的原则
三定：定量 定性 定速
三先：先盐后糖 先浓后淡 先快后慢
两补：见尿补钾 见抽补钙 无效补镁
现以小儿腹泻为例制定第一天补液方案如下：
输入液量的估计：包括累积损失、继续丢失、生理维持量等
生理维持量：60~80 ml/kg，GS，1/4~1/5张液，12~24小时均匀输入。
累积损失量：脱水表现。（等-等，低-高，高-低，可稍降低浓度）轻度50ml/kg中度50~100ml/kg重度100~120ml/kg，8~12小时内，有休克是快速扩容。
继续丢失：30 ml/kg，腹泻中丢失为1/2~1/3张液，24小时内均匀。
综合 轻度脱水：90-120ml/kg 中度脱水；120-150 ml/kg 重度脱水：150-180 ml/kg
定输液种类（定性）：性质不易定时按等渗脱水处理。
等渗性脱水：用1/2张含钠液；低渗性脱水：用2/3张含钠液；高渗性脱水：用1/3~1/5张含钠液。
有周围循环衰竭时输等张液
定输液速度： 主要决定于脱水程度和大便量
扩容阶段：用2：1液，NS，1.4%SB，20ml/kg，30-60分钟滴入，液量最多不超过300 ml，1小时内基本纠正休克症状。
补充累积损失为主阶段：4：3：2，8~12h，脱水基本纠正，滴速稍快，8-10 ml/kg/h，
维持补液阶段：脱水基本纠正，好转也可po，输液速度稍放慢，余量于12-16 h滴完，一般为5 ml/kg/h
纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无须另行纠正，对重度酸中毒可另用硷性溶液纠正
（22-测的CO2CP）mmol/l x 0.6 x 体重（ kg）=所需硷性液mmol数
或（-BE）x 0.3 x体重（ kg）=所需硷性液mmol数
估计法：体重（ kg）x5=5%SB（ml）提高细胞外液10 mmol体重（ kg）x5=5%SB（每0.5ml5%SB可使1 kg提高1 mmolHCO），用2/3~1/2量，即体重（ kg）x2~3。
钾的补充： 见尿补钾 ，浓度为0.2-0.3%
通常在治疗前6小时有尿或输液后有尿时，即开始补钾
一般低钾：150-300mg/ kg/日（3-4 mmol/ kg）10%KCL1 mmol=0.75ml
严重低钾：300-450 mg/ kg/日（4-6 mmol/ kg）
补钾一般持续4-6天，严重缺钾者应适当延长
钙和镁的补充：血钙总量低于1.75~2.00mmol/L, 即低于7.0~8.0mg/dl; 或游离钙低于0.9mmol/L, 3.5mg/dl。血镁低于0.62mmol/L, 1.5mg/dl。
对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期补钙，在输液过程中如出现抽搐，给10%葡萄酸钙5-10 ml静点，若补钙无效，应考虑低镁可能，可用25%硫酸镁0.1 ml/kg/次，深部肌肉注射，每6小时一次，每日3-4次，症状缓解后停用。
第二天及以后的补液：
经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已纠正，主要是补充生理和异常的继续损失量，90~120 ml/kg，1/2张，继续补钾，供给热量。
若腹泻仍频繁或口服量不足，仍需静脉补液，补液需根据吐泻和进食情况估算，一般生理需要量按60-80 ml/kg/日，用1/5张含钠液补充，继续损失量是按“丢多少补多少”，用1/2-1/3张含钠液补充，综合90~120 ml/kg，1/2张。
总之：液体总量可平分3份，3:4:2，2:1，1:4；（若需2：1液则减去后平分）
2：1 NS：5%GS=3：1，5%SB10ml/100ml
3:4:2 5%GS：NS=1：1，5%SB7ml/100ml
3:2:1 NS：5%GS=1：2，5%SB5ml/100ml
Na：CL为3：2。
补液→胶渗压↓→眼肿
呕吐严重不给SB，可用K代替SB（3:2:1）
疗效判断
1. 经过补液治疗后，一般在2~3h后即开始排尿（有肾脏疾患者除外），说明液体治疗后血循环首先得到改善。排尿是估计开始阶段液体是否足够的指征。脱水在12~48h内可以完全恢复。
2. 眼窝凹陷和皮肤弹性减退是诊断脱水的两个常用体征。其中眼窝凹陷的程度与脱水程度比较一致，其恢复时间与体重的恢复也较为一致，24~48h恢复，出现早，恢复较迟，是脱水比较可靠的体征。皮肤弹性减退一般要在中度脱水时方出现，可作为脱水较重的指征，但其恢复较快，6~12h恢复，又可作为脱水好转的表现。
3. 体重恢复是最可靠的标志。
4. 脱水完全纠正时间 轻度12h内，中度24h，重度48h内。
5. 低钾症状如腹胀，四肢软弱，肠鸣音减低及心音低等约需3：4d方完全恢复，此时血钾一般在4 mmol/l以上。心率慢及心率紊乱往往在血钾明显低下时才出现，补钾后当血钾尚未恢复正常时即已消失，故这些体征只能作为严重低钾表现。
6. 随着脱水的恢复，酸中毒症状约在补液后6~12h逐渐消失。
7. 若脱水和酸中毒不能及时纠正，则需要增加液体；若脱水较预计快，则需要减量；若脱水虽被纠正，但出现水肿则可能含钠液过多所致；若补液后脱水不易纠正，但尿量很多，则可能液体中含钠量过低；
附1 轮状病毒
小肠绒毛柱状上皮细胞复制
细胞变性坏死
陷窝上皮增生 双糖酶分泌↓
回吸收水和电解质能力↓ 糖类积滞 短链有机酸↑
腹泻 渗透压
腹泻
（渗透性腹泻）
附2 小儿急性脑水肿的液体疗法
一：脱水剂及利尿剂的使用
1、20%甘露醇
2、速尿
3、高张碳酸氢钠
二：脱水治疗后的液体疗法
1、第一天：30-60ml/kg/d
2、尿多合并休克：快脱快补100-200ml/kg/d
3、合并脱水：边脱边补，入量大于出量
4、合并脑疝及呼吸衰竭：快脱慢补
附3 重度营养不良伴腹泻的液体疗法
1、脱水估计容易过高，总量应减少
2、容易出现低渗状态，液体张力偏高
3、病程迁延，心肾功能较差，速度减慢
4、容易发生低血糖，供给足够的热量
5、低钾血症常见，注意补钾
液体疗法
小儿的生理特点
一、 小儿体液的组成及分布
1、 体液的组成：
人体内所含液体称体液，体液是一种溶液，溶剂是水，溶质是葡萄糖、蛋白质、尿素等有机物及钠、钾、钙、镁、氯、HCO-3等无机物。
2、 体液总量：
小儿体液量相对比成人多，年龄越小，体液总量占体重的百分比越高。
新生儿体液总量占体重 80% 婴儿约占 70%
学龄儿童约占 65% 成人约占 60%
原因：小儿新陈代谢旺盛，需要更多的水排泄代谢产物
肾脏浓缩功能差，尿量多
体表面积相对成人大，不显性矢水较多
机体0.5-0.3%的水用于迅速的体格生长，这是成人不需要的。
3、 体液分布
体液分为三大区：血浆区、间质区、细胞区
前二区的体液合称为细胞外液，后一区为细胞内液
小儿细胞外液主要是间质液，占的比重较大（足月38%、1岁25%、儿童20%、成人15%），而胞内液和间质液与成人相似（占比例较固定40%），间质液具有较大的伸缩性，故在维持各区之间的液量恒定上起重要作用。血浆占5%。
4、机体内主要电解质成分
细胞内液的阳离子以K+、Mg++为主，阴离子以蛋白质和有机磷酸盐为主；
细胞外液的阳离子以Na+为主，阴离子CL-、HCO-3以为主；
5、 体液的交换
血浆区与间质液区的体液交换：通过毛细血管壁
细胞外区和细胞内区的体液交换：通过细胞膜
机体与外界的交换：入量口服（90~95%）、氧化食物（5~10%）→体液→出量肾排泄（40~50%）、大肠（3~10%）、肺及皮肤（40~50%）、保留生长所需（0.5~3%）。所以从尿排出不是总入量的100%。另外每天从消化道分泌各种消化液数量非常大，其中含有丰富的电解质，正常情况下均完全吸收，最后从粪便中仅排出约100ml。若有吐泻则影响其消化与吸收而从粪便中排出以至出现水电解质紊乱。（成人：唾液1500 ml，胃液2000 ml，胆汁700 ml，胰液800 ml，肠液3000 ml共8000 ml）
6、体液的调节
体液的渗透压平衡：血浆渗透压范围为280—320mmol/l，在此范围内称等渗性；低于此范围为低渗性；高于此范围为高渗性；在体液中起渗透作用的溶质主要是电解质。钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以临床根据血清钠的水平来划分。机体是通过内分泌和肾脏调节使体液的渗透压维持在正常范围。但肾的浓缩功能差尿渗透压700 mmol/l，而成人1400 mmol/l；肾稀释能力相对较好，但滤过率低，保钠能力低，故水的排泄速度较慢，易致低钠及水肿；另外排钠、排酸、产氨能力差，也易发生高钠和酸中毒。
体液酸硷平衡：体液正常pH对维持多种生理功能十分重要，要保持血液pH在正常范围7.35-7.45,是靠缓冲系统通过肺的呼吸和肾的排泄来维持。
7、小儿水需要量相对大，交换率高
婴儿100~150 ml/kg.d，以后每3岁减去25 ml/kg，9岁时为75 ml/kg，而成人为50 ml/kg，也就是说每日水的交换达150 ml/kg，而其胞外液占体重的30%亦即300 ml/kg，所以其日交换量为细胞外液的1/2，成人出入量占细胞外液的1/6~1/7，（2000~2500ml/d，细胞外液占20%）。另外儿童体表面积相对较大、呼吸频率快，不显性失水相对较多，对缺水的耐受力差，故在病理情况下较成人更易发生脱水。
婴儿腹泻治疗
⑴原则：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药，控制感染；加强护理，预防并发症
⑵饮食疗法：继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间。母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。呕吐者可暂时禁食4-6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠
⑶控制感染：水样便腹泻患者(约占70％)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素；粘液、脓血便患者(约占30％)多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整
⑷微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂
⑸肠粘膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉
⑹纠正水电解质酸碱平衡紊乱：水、电解质紊乱及酸碱失衡往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键
水盐代谢紊乱与液体疗法
脱水：是指由于水的摄入量不足和丢失过多引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。脱水时除水丢失同时伴有电解质的丢失。
一、脱水：是指由于水的摄入量不足和丢失过多引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。脱水时除水丢失同时伴有电解质的丢失。
一＞、脱水程度的估计 指患病后累积的体液丢失量。主要根据前囟、眼窝、皮肤弹性、尿量和循环情况等临床表现进行分度。不同性质的脱水其表现不尽相同。
1、 轻度：失水量5%（50 ml/kg）
2、 中度：失水量5~10% 精神，皮肤干、弹性差，前囟，尿少，泪少，四肢凉，烦躁。
3、 重度：失水量＞10%（＞15%接近死亡）重病容，精神极度萎靡，无泪，无尿，皮肤灰，周围循环衰竭：循环血量明显减少，休克，皮肤发花，四肢凉，脉细弱。
二＞、脱水性质
1、 等渗性脱水：婴儿腹泻多见（由于机体调节代偿尽可能维持渗透压稳定），盐与水的丢失几乎相等。先丢细胞外液，严重时丢细胞内液，但若丢钾明显，低钾时细胞内液亦丢。多见于急性腹泻、呕吐、胃肠引流、肠瘘及短期饥饿所致的脱水。
2、 低渗性脱水：失盐＞失水，血清钠＜130 mmol/l，血里水相对多→抗利尿激素分泌↓→尿多（早期），同时细胞外液水相对多→细胞内液→早期口渴不明显。故早期脱水再有利尿尿多因素→血容量↓→低血容量性休克出现早。机体内部调节功能（渗透压及容量感受器）→保钠、氯，出现口渴。总之低渗性脱水早期尿可不少，可不口渴，但脱水症状较其它两种类型严重，较早出现休克。神经细胞水肿者，可出现头痛，烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊厥等。多见于营养不良性脱水，腹泻较久，大量出汗（高温环境大量出汗时丢盐多，一般发热出汗水丢多）
3、 高渗性脱水：失水＞失盐，血清钠＞150 mmol/，血浆渗透压增高，→渗透压感受器代偿→抗利尿激素分泌↑→尿少，尿浓度大。丢失的液体主要是细胞内液（细胞内液→细胞外液），故口渴明显，发热；周围液→血液（血液高渗）血容量得到部分补充→低血容量少，相对发生休克机会少，同等失水情况下脱水征较其它两型轻。神经细胞内脱水→血流减慢→易血栓形成（肌张力增高，惊厥，昏迷，脑脊液压力降低等）。临床表现：口渴，神经系统症状明显；（烦渴，高热，烦躁不安，皮肤黏膜干燥。可留有神经系统后遗症。多见于腹泻伴高热，不显性失水增多而给水不足（昏迷、发热、呼吸增快、光疗或红外线辐射保温、早产儿等），鼻饲症候群（进入有渗透压物多，水相对少，血液浓缩），可有反复发热，烦躁，甚至抽搐。过度换气。使用大量脱水剂。
一、液体疗法的目的：调节体液的四大恒定性
1、 体液总量和其分布的恒定性 2、体液中各种电解质浓度及彼此之间的比例的恒定性
3、体液的渗透压保持恒定 4、体液的酸硷度保持恒定
二、 补液的方法
1、 口服补液（预防脱水还可用米汤500ml+细盐半啤酒盖20~40 ml/kg，4h内服完，以后随时口服，能喝多少喝多少）
常用口服补液盐（oral rehydration salt, ORS），是WHO推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，用于无呕吐中度以下脱水患儿，对于有明显呕吐、腹胀、周围循环障碍、心肾功能不全及新生儿不宜口服补液盐。
其成分是：氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、无水葡萄糖20g，加水1000ml配成，（钠90 mmol/l。钾20，氯80，碳酸氢30，糖111）配成的溶液渗透压为220mmol/l，为2/3张电解质液。此液中葡萄糖浓度为2%，有利于Na+和水的吸收（细胞膜上存在GS和Na位点，两位点同时存在时吸收）。亦可用蔗糖代替GS，是双糖，体内分解成果糖和GS，故用量多一倍4%，但是病毒性腹泻（秋季腹泻）多有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏而影响蔗糖分解产生酵解，腹胀。所以用GS，同时可暂停乳类喂养。肝功能差，病毒性肠炎是不用蔗糖。病毒性肠炎排水多排钠少，故Na可再少些。
用量：累积 轻度50 ml/kg 中度50-100ml/kg；继续 轻度中度30 ml/kg；总量 100~120 ml/kg；4~6小时补全累积量（对有些脱水表现的可估算体重x75ml 4h内）。少量多次口服。脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释按病情需要随意口服。禁忌：新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的。（1000ml需NS：水：GS=4：3：2，SB占总量的1/20，KCL1.5%）
2、 静脉补液：用于中度以上脱水或吐泻重、腹胀的患儿
① 补液常用液体的种类
非电解质溶液：作用：补充由呼吸、皮肤所蒸发的水分及排尿丢失的水
纠正体液高渗状态。5%和10%葡萄糖溶液，就5%也比血中高。
电解质溶液：
作用：补充所丢失的液体；纠正体液的低渗状态；纠正酸中毒；供应需要的电解质。
0.9%氯化钠溶液 为等张溶液，最好Na：CL为3：2，符合生理，但NS中CL相对高，故碱中毒时用NS。
5%碳酸氢钠溶液 1.4%为等渗溶液，5%：1.4%=3.5。
10%KCL溶液 一般静滴用0.2%溶液，最高不超过0.3%
等渗电解质不同比例的稀释液
为适合不同情况的补液需要，常把各种等张溶液按不同比例配制成混合溶液应用，一般将溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力
2:1含钠液 为等张溶液，Na：CL为3：2，用于扩容、纠酸，在低渗性脱水出现周围循环衰竭时应用
3:4:2溶液 为2/3张溶液，Na：CL为3：2，用于纠正低渗性脱水的累积损失量
3:2:1溶液 为1/2张溶液，Na：CL为3：2，用于纠正等渗性脱水的累积损失量及各种性质脱水的继续损矢量
1:4溶液 为1/5张溶液，用于生理维持液补充，Na：CL为1：1，CL偏多，碱中毒时可用。
② 静脉补液的原则
三定：定量 定性 定速
三先：先盐后糖 先浓后淡 先快后慢
两补：见尿补钾 见抽补钙 无效补镁
现以小儿腹泻为例制定第一天补液方案如下：
输入液量的估计：包括累积损失、继续丢失、生理维持量等
生理维持量：60~80 ml/kg，GS，1/4~1/5张液，12~24小时均匀输入。
累积损失量：脱水表现。（等-等，低-高，高-低，可稍降低浓度）轻度50ml/kg中度50~100ml/kg重度100~120ml/kg，8~12小时内，有休克是快速扩容。
继续丢失：30 ml/kg，腹泻中丢失为1/2~1/3张液，24小时内均匀。
综合 轻度脱水：90-120ml/kg 中度脱水；120-150 ml/kg 重度脱水：150-180 ml/kg
定输液种类（定性）：性质不易定时按等渗脱水处理。
等渗性脱水：用1/2张含钠液；低渗性脱水：用2/3张含钠液；高渗性脱水：用1/3~1/5张含钠液。
有周围循环衰竭时输等张液
定输液速度： 主要决定于脱水程度和大便量
扩容阶段：用2：1液，NS，1.4%SB，20ml/kg，30-60分钟滴入，液量最多不超过300 ml，1小时内基本纠正休克症状。
补充累积损失为主阶段：4：3：2，8~12h，脱水基本纠正，滴速稍快，8-10 ml/kg/h，
维持补液阶段：脱水基本纠正，好转也可po，输液速度稍放慢，余量于12-16 h滴完，一般为5 ml/kg/h
纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无须另行纠正，对重度酸中毒可另用硷性溶液纠正
（22-测的CO2CP）mmol/l x 0.6 x 体重（ kg）=所需硷性液mmol数
或（-BE）x 0.3 x体重（ kg）=所需硷性液mmol数
估计法：体重（ kg）x5=5%SB（ml）提高细胞外液10 mmol体重（ kg）x5=5%SB（每0.5ml5%SB可使1 kg提高1 mmolHCO），用2/3~1/2量，即体重（ kg）x2~3。
钾的补充： 见尿补钾 ，浓度为0.2-0.3%
通常在治疗前6小时有尿或输液后有尿时，即开始补钾
一般低钾：150-300mg/ kg/日（3-4 mmol/ kg）10%KCL1 mmol=0.75ml
严重低钾：300-450 mg/ kg/日（4-6 mmol/ kg）
补钾一般持续4-6天，严重缺钾者应适当延长
钙和镁的补充：血钙总量低于1.75~2.00mmol/L, 即低于7.0~8.0mg/dl; 或游离钙低于0.9mmol/L, 3.5mg/dl。血镁低于0.62mmol/L, 1.5mg/dl。
对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期补钙，在输液过程中如出现抽搐，给10%葡萄酸钙5-10 ml静点，若补钙无效，应考虑低镁可能，可用25%硫酸镁0.1 ml/kg/次，深部肌肉注射，每6小时一次，每日3-4次，症状缓解后停用。
第二天及以后的补液：
经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已纠正，主要是补充生理和异常的继续损失量，90~120 ml/kg，1/2张，继续补钾，供给热量。
若腹泻仍频繁或口服量不足，仍需静脉补液，补液需根据吐泻和进食情况估算，一般生理需要量按60-80 ml/kg/日，用1/5张含钠液补充，继续损失量是按“丢多少补多少”，用1/2-1/3张含钠液补充，综合90~120 ml/kg，1/2张。
总之：液体总量可平分3份，3:4:2，2:1，1:4；（若需2：1液则减去后平分）
2：1 NS：5%GS=3：1，5%SB10ml/100ml
3:4:2 5%GS：NS=1：1，5%SB7ml/100ml
3:2:1 NS：5%GS=1：2，5%SB5ml/100ml
Na：CL为3：2。
补液→胶渗压↓→眼肿
呕吐严重不给SB，可用K代替SB（3:2:1）
疗效判断
1. 经过补液治疗后，一般在2~3h后即开始排尿（有肾脏疾患者除外），说明液体治疗后血循环首先得到改善。排尿是估计开始阶段液体是否足够的指征。脱水在12~48h内可以完全恢复。
2. 眼窝凹陷和皮肤弹性减退是诊断脱水的两个常用体征。其中眼窝凹陷的程度与脱水程度比较一致，其恢复时间与体重的恢复也较为一致，24~48h恢复，出现早，恢复较迟，是脱水比较可靠的体征。皮肤弹性减退一般要在中度脱水时方出现，可作为脱水较重的指征，但其恢复较快，6~12h恢复，又可作为脱水好转的表现。
3. 体重恢复是最可靠的标志。
4. 脱水完全纠正时间 轻度12h内，中度24h，重度48h内。
5. 低钾症状如腹胀，四肢软弱，肠鸣音减低及心音低等约需3：4d方完全恢复，此时血钾一般在4 mmol/l以上。心率慢及心率紊乱往往在血钾明显低下时才出现，补钾后当血钾尚未恢复正常时即已消失，故这些体征只能作为严重低钾表现。
6. 随着脱水的恢复，酸中毒症状约在补液后6~12h逐渐消失。
7. 若脱水和酸中毒不能及时纠正，则需要增加液体；若脱水较预计快，则需要减量；若脱水虽被纠正，但出现水肿则可能含钠液过多所致；若补液后脱水不易纠正，但尿量很多，则可能液体中含钠量过低；
附1 轮状病毒
小肠绒毛柱状上皮细胞复制
细胞变性坏死
陷窝上皮增生 双糖酶分泌↓
回吸收水和电解质能力↓ 糖类积滞 短链有机酸↑
腹泻 渗透压
腹泻
（渗透性腹泻）
附2 小儿急性脑水肿的液体疗法
一：脱水剂及利尿剂的使用
1、20%甘露醇
2、速尿
3、高张碳酸氢钠
二：脱水治疗后的液体疗法
1、第一天：30-60ml/kg/d
2、尿多合并休克：快脱快补100-200ml/kg/d
3、合并脱水：边脱边补，入量大于出量
4、合并脑疝及呼吸衰竭：快脱慢补
附3 重度营养不良伴腹泻的液体疗法
1、脱水估计容易过高，总量应减少
2、容易出现低渗状态，液体张力偏高
3、病程迁延，心肾功能较差，速度减慢
4、容易发生低血糖，供给足够的热量
5、低钾血症常见，注意补钾
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 3110
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