小儿补液疗法

补液三部曲之一：确认病情

首先，我们必须先判断患儿的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。

1. 程度性脱水判断：

轻度脱水： 由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪。

中度脱水： 患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。中度脱水主要的判断标准： 开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷。

重度脱水： 患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。

2. 渗透性的判断：

低渗：血清钠 <130mmol/L；（初期并未有口渴症状，但是极易发生脑水肿）

等渗：血清钠 130－150mmol/L；

高渗：血清钠 >150mmol/L。(口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高)

补液三部曲之二：补液计划

先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。

1. 补什么、补多少（定量）

补液总量：

轻度失水：90-120ml/kg*d

中度失水：120-150 ml/kg*d

重度失水：150-180 ml/kg*d

补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。

（1）累积损失量：指病后 (如急性脱水) 减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为 30-50ml/kg·d，中度脱水为 50-100ml/kg·d，重度脱水为 100-150ml/kg·d。

（2）继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为 40ml/kg·d，非禁食状态是 30ml/kg·d。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各 40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐 (ORS) 补充。

（3）生理需要量： 生理需要量, 即 基础代谢：60-80ml/kg·day。但是，小儿若小于10kg，通常给以补充 100ml/kg·day。

2. 补什么样的液体呢？（定性）根据脱水的性质来判断。

累计损失量的补充：根据脱水性质来给予：

低渗性脱水：2/3 张液体；

等渗性脱水：1/2 张液体；

高渗性脱水：1/3-1/5 张液体；

注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。

继续损失量的补充： 通常给予 1/3-1/2 张液体；

生理需要量：通常给予 1/4-1/5 张液体。

3. 定速即液体输入速度。①无周围循环衰竭者，前8小时补液体总量的1/2，后16小时补液体总量的1/2。②有周围循环衰竭需先用2：1等张含钠液20ml/kg静脉注射扩容，30～60min输完，剩余量按无周围循环衰竭者者原则补液。

第1天补液总量: (轻、 中、重每次增加30ml / kg)

累积损失量+继续损失量+生理需要量=第1天总量

轻度脱水90~ 120ml/kg

中度脱水120~ 150ml/kg

重度脱水150~ 180ml/kg (含扩 容液体)

补液速度:

第1天补液总量的1/2：8~12小时内补完,速度为8~ 12m/kg.h

第1天补液总量的另1/2：于12~16小时内补完,速度为5m/kg.h

补液过程中出现抽搐、惊厥考虑低钙血症，立即补充葡萄糖酸钙

因大量输液导致血钙稀释而惊厥、抽搐

第2天及以后的补液量:

因为第1天把丢失的水补回来了，

第2天及以后只需要补生理需要量+继续损失量。

继续损失量是按“丢多少补多少”的原则，生理需要量根据体重计算,继续损失量根据不同病情计算，一般可采用口服补充。

4.了解何为张力，如何配张力性的液体

（1）首先，让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的

0.9%Nacl：等张；

10%Nacl:11张；

葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力；

5%NaHCO3：3.5 张；

1.4% NaHCO3: 等张。

（2）各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力 = 张力份数 / 混合液总份数）

为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制 2：1 溶液，等张液，1/2 张、2/3 张、1/3 张、1/5 张等含钠量不同的溶液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。

生理盐水配液：

等张：2：1 含钠液，由 0.9%Nacl 和 1.4%NaHCO3 组成 （两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的， 至于 2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）。

1/2 张：有两种：

① 1：1 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是 0 张的，两者一合并：1 份张力 / 两份液体 =1/2 张）；

② 2：3：1 含钠液，由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的 （混合液张力 =3 份张力 /6 份总量 =1/2 张）。

1/3 张：1：2 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的（混合液张力 =1 份张力 /3 份总量 =1/3 张）。

1/5 张: 1:4 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和四份葡萄糖组成的 。

2/3 张：4：3：2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的（混合液张力 =6 份张力 /9 份总量 =2/3 张）。

高渗氯化钠溶液配液：常用的有 3％NaCl 和 10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl 主要用以纠正低钠血症，10％NaCl 多用以配制各种混合液。

配液方式如下：（注意全都是 10% 的高渗氯化钠）

凡是钠氯比为 3:2 的混合液，均可按照以下方法来配制:

公式 1: 10% 氯化钠的液量（ml）= 混合液总量×张力×6%

公式 2: 5% 碳酸氢钠的液量（ml）= 混合液总量×张力×9.3% 或 11.2 乳酸钠的液量（ml）= 混合液总量×张力×6%

公式 3: 5% 或 10% 葡萄糖的液量（ml）= 混合液总量 -10% 氯化钠的液量 -5% 碳酸氢钠或 11.2% 乳酸钠的液量

举例配制：

例一，配制等张液（2:1 液）200ml，所需 10% 氯化钠 =200×1×6%=12ml，5% 碳酸氢钠 =200×1×9.3%≈19ml，10% 葡萄糖 =200-12-19=169ml;

例二，配制 1/2 张含钠液（3:2:1 液）300ml，所需 10% 氯化钠 =300×1/2×6%=9ml，11.2% 乳酸钠 =300×1/2×6%=9ml，10% 葡萄糖 =300-9-9=282ml;

例三，配制 2/3 张含钠液（4:3:2 液）300ml，所需 10% 氯化钠 =300×2/3×6%=12ml，5% 碳酸氢钠 =300×2/3×9.3%=19ml，10% 葡萄糖 =300-12-19=269ml;。

例四，配制 1/3 张含钠液（6:2:1 液）300ml，所需 10% 氯化钠 =300×1/3×6%=6ml，5% 碳酸氢钠 =300×1/3×9.3%≈9ml，10% 葡萄糖 =300-6-9=285ml;

例五，配制 1/5 张含钠液 300ml，所需 10% 氯化钠 =300×1/5×6%=3.6ml，5% 碳酸氢钠 =300×1/5×9.3%≈5.6ml，10% 葡萄糖 =300-3.6-5.6=290ml。

常用液体的配制方法

首先。记住这3组液体的张力

①5％或10％葡萄糖100 ml为0张；

②5％或10％葡萄糖100 ml+10％氯化钠8 m1+5％碳酸氢钠8 ml为1张；

③5％或10％葡萄糖100ml+10％氯化钠6.5 ml+10％氯化钾2 ml+11.2％乳酸钠4 ml(相当于5％碳酸氢钠6.8ml)为1张。

几种常用液体的配制   以配液总量约600 ml为例。

1/2张液体   ① 5％或10％葡萄糖200 ml+10％氯化钠16 ml+5％碳酸氢钠16 ml；②5％或10％葡萄糖100 ml+10％氯化钠6.5 ml+10％氯化钾2 ml+11.2％乳酸钠4 ml；③5％或10％葡萄糖200 ml；④5％或10％葡萄糖100 ml。

注意：600 ml 1/2张液体由①+②+③+④组液体组成；①组、④组液体中的200 ml葡萄糖可从规格为250 ml的5％或10％葡萄糖抽掉50 ml而得。

若要配总量约为500ml的液体，则由以下两组液体相加而得：①5％或10％葡萄糖250 ml+10％氯化钠16 ml+10％氯化钾5 ml+5％碳酸氢钠17 ml；②5％或10％葡萄糖250 ml。

若要配总量为400 ml的液体，则由以下3组液体相加而得：①5％或10％葡萄糖100 ml+10％氯化钠8 ml+5％碳酸氢钠8 ml；②5％或10％葡萄糖100 ml+10％氯化钠6.5 ml+10％氯化钾2 ml+11.2％乳酸钠4 ml；③5％或10％葡萄糖100 ml/瓶×2瓶。若没有11.2％乳酸钠，可换成5％碳酸氢钠，1 ml11.2％乳酸钠=1.7 ml5％碳酸氢钠。

1/3张液体  ①5％或10％葡萄糖100ml+10％氯化钠8 ml+5％碳酸氢钠8 ml；②5％或10％葡萄糖100 ml+10％氯化钠6.5 ml+10％氯化钾2 ml+11.2％乳酸钠4 ml；③5％或10％葡萄糖200 ml／瓶×2瓶。

1/5张液体  5％或10％葡萄糖1013ml+10％氯化钠6.5 ml+10％氯化钾2 ml+5％碳酸氢钠6.8 ml，5％或10％葡萄糖400ml。

2/3张液体   ① 5％或10％葡萄糖200 ml+10％氯化钠16 ml+5％碳酸氢钠16 ml；②5％或10％葡萄糖200 ml+10％氯化钠13 ml+10％氯化钾4 ml+11.2％乳酸钠8 ml；③ 5％或10％葡萄糖100 ml/瓶×2瓶。

感染性休克的液体疗法

轻度  ①快速输液阶段：液量为20～30 ml／kg，分为2份，每份10～30ml/kg，用2：1液(2：1液简易配制方法：5％葡萄糖500 ml+10％氯化钠30 ml+5％碳酸氢钠47ml)，以每小时10～12ml/kg的平均速度，滴至休克基本纠正(面色微红、四肢转湿、脉搏有力、血压上升，并开始排尿)为止。②维持输液阶段：休克基本纠正后，补生理消耗的液量24小时为60～ 80 ml／kg，用维持液(维持液配制方法：每100 ml葡萄糖注射液中加入10％氯化钠注射液2 ml+10％氯化钾注射液2ml)。

重度  ①快速输液阶段：液体量为15～20ml／kg，总量≤300ml，其中右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)10 ml／kg，5％碳酸氢钠5 ml／kg。当以上二者相加少于要求液体量时，用2：1液补足，按先后次序于1小时内输完。②继续输液阶段：补液量30～60ml／kg，分为3份，每份10～20 ml／kg，用2：1液，以每小时7～10 ml/kg速度，先快后慢滴至休克基本纠正为止。酸中毒较重者，可用1.4％碳酸氢钠液(配制方法：1份5％碳酸氢钠加2份葡萄糖)10 ml/kg提高二氧化碳结合力。排尿后于每500 ml输液中加人10％氯化钾注射液10 ml，缺钾症状明显者加15ml。③维持输液阶段：休克基本纠正后，补充生理消耗的液量24小时为50～70 ml/kg，用维持液补充。

补液注意事项  ①在不能除外尿病酸中毒时，生理盐水扩容是最安全的，尤其在基层。②液体的选择：休克未纠正前，要根据病情选用不同张力的含钠液，如轻度或原发病为暴发型流脑用1/3～1/2张液；重度或原发病为中毒性菌痢用2/3张至等张液。不能单纯或过多地使用葡萄糖液，因葡萄糖液为无张液，不能有效地扩容。同时在休克的早期由于血中儿茶酚胺增加，引起糖原大量分解已使血糖增高，而后期由于休克糖原耗竭而产生低血糖症，故休克纠正后在维持输液阶段应大量补充葡萄糖。③酸中毒：笔者认为碱性液最好是用至达到呼吸深长的酸中毒症状消失、二氧化碳结合力恢复到15 mmol/L、pH=7.30为宜，让血液暂时偏酸，随着病情好转机体会自动将其调至正常水平。④补液同时应用有效抗生素治疗。

张力是物质浓度的一种表达方式，其换算自然亦遵循稀释定律：C1×V1=C2×V2。

然后列出课本上已标明相应张力的几种常用溶液：

10%（NaCl）11张（临床上可按10张计算）

0.9%（NaCl）1张

5%（NaHCO3）4张

10%（KCl）9张

10%（GS）0张（无张力，相当于水）

临床上多数情况下就是用以上几种溶液配制成其它所需的液体进行治疗，只需记住此几种溶液的张力，便可灵活自如地进行配制与计算所需溶液及张力；而不必去追究为什么10%张力是10张这一复杂的计算过程。

1：1液 为1/2张 0.9%氯化钠50ml；5%或10%葡萄糖50ml

1：2液 1/3张 0.9%氯化钠35ml；5%或10%葡萄糖65ml

1：4液 1/5张 0.9%氯化钠20ml；5%或10%葡萄糖80ml

2：3：1液 1/2张 0.9%氯化钠33ml；5%或10%葡萄糖50ml；1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠17ml

4：3：2液 2/3张 0.9%氯化钠45ml；5%或10%葡萄糖33ml；1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠22ml

2：1液 1张 0.9%氯化钠65ml；1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠35ml。

张力就是渗透压，等张就是等渗，就是1张。张力决定于溶解在液体中分子的多少，固体没有张力问题。

体液包括细胞内液和细胞外液。体液占体重的百分比，在新生儿为80%，1～6个月为75%，6个月～1岁为70%，1～2岁为65%，2岁～成人为60%。

1毫克分子非电解质溶于1 L水中，张力为1毫渗分子(1mOsm/L)。如葡萄糖(C6H12O6)分子量为180，180 mg葡萄糖溶于1 L水中，为1 mOsm/L。在静脉注射时，由于葡萄糖进入体内很快被稀释、代谢、分解，血糖并不因此而升高，因此葡萄糖静脉注射时，不算张力。

电解质如氯化钠(NaCl)，分子量为58.5，溶解在水中，分解为Na+、Cl-两个离子，因此1毫克分子NaCl溶解在1 L水中，产生2 mOsm/L，即58.5 mg NaCl溶解在1 L水中产生2 mOsm/L，29.25 mg NaCl溶解在1 L水中产生1 mOsm/L。

正常人体血中主要有Na+、K+、Ca2+、Cl-、HCO3-等离子成分，共有289.3 mOsm/L，因此以280～320 mOsm/L为等张。

葡萄糖等张为180 mg×300 mOsm/L=54 000 mg/L=5.4 g%。NaCl的等张为29.25 mg×300 mOsm/L=8.775g/L=0.877 5 g%，一般简化为0.9%为等张。同样原理，KCL分子量为74.5，1.12%为等张；NaHCO3分子量为84，等张为1.26%。

临床溶液的张力，是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓度越大，对水的吸引力越大。

那么如何量化张力的大小呢？可以通过以下公式来帮忙：

某溶液的张力 = 它的渗透压/血浆渗透压正常值;

溶液渗透压 =（百分比浓度 × 10 × 1000 × 每个分子所能离解的离子数）/ 分子量。

1、0.9% NaCl

溶液渗透压 =（0.9 × 10 × 1000 × 2）/ 58.5 = 308 mOsm/L；

该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为 1，故该溶液张力为 1 张。

2、5% NaHCO3

溶液渗透压 =（5 × 10 × 1000 × 2 ）/ 84 = 1190.4 mOsm/L；

该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为 4，故该溶液张力为 4 张，1.4% SB 约为 1 张。

注意 : 由于葡萄糖进入人体会被代谢掉，是个「消耗品」，因此葡萄糖溶液并不具备张力，这也是为什么我们扩容总是使用晶体液的原因。

所以，我们常开的 2:1 等张含钠液，就是指 2 份 0.9% NS 和 1 份1.4% SB 混合，因为都是等张液，所以混合后也是等张的。

而临床中，1.4% SB 需要通过 5% SB和葡萄糖液混合制成。

因此，150 ml 的 2:1 等张含钠液需要 100 ml 的 0.9% NS，36 ml 的 5% GS，14 ml 的5% SB。

开医嘱时，只要注意葡萄糖液、0.9% 生理盐水和 1.4% 碳酸氢钠液的比例，就非常好计算啦。

临床补液的配制

不管4:3:2液或是2:3:1液，数字代表的顺序永远都是盐糖碱。90ml4:3:2液的配制方法就是NS40ml+葡萄糖30ml+1.4%的碳酸氢钠20ml。不过临床常用的碳酸氢钠注射液是5%的，计算时需要按照稀释后的计算。配制20ml1.4%的碳酸氢钠大约需要5%碳酸氢钠5ml+稀释用的葡萄糖15ml。这样实际配制时就是NS40ml+葡萄糖45ml+5%的碳酸氢钠5ml。还有NS可以使用10%氯化钠注射液代替，就是10%氯化钠4ml+葡萄糖81ml+5%的碳酸氢钠5ml。

例1：

患儿男，1岁，10Kg，发育正常，诊断秋季腹泻，体查：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少，脉速，根据病史眼凹，皮肤弹性，循环尿量等判断为“重度低渗性脱水”。

输液总量：180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量）

输液步骤：

第一步扩容210/3=70ml,70*2=140ml盐，70ml碱（1.4%NaHCO3）相当于70/4=17.5ml 5%NaHCO3和70-17.5=52.5ml GS

第二步补累积损失量700ml的4：3：2液，700/9=77.7≌80，80*4=320ml盐，80*3=240糖，80*2=160碱（1.4%NaHCO3）相当于160/4=40ml 5%NaHCO3和160-40=120mlGS

第三步补继续损失量和生理需要量1800-210-700=890≌900ml的3：2：1液，900/6=150，150*3=450糖，150*2=300ml盐，150ml碱（1.4%NaHCO3）相当于150/4=37.5ml 5%NaHCO3和150-37.5=112.5ml GS 112.5+450=562.5ml GS

第四步见尿补钾：10%KCl 15ml.

例2

1岁，9kg，重度等渗性脱水

1、计算总量：（150~180）×9= 1350~1620ml；取1600ml

2、扩容阶段 20×9=180ml 2:1含钠液。5%SB：（1~3）×9=9~27ml

45ml5%GS+120ml0.9%NS+15ml5%SB。0.5~1h

累计损失量

3、累计损失量：(100~120)×9=900-1028ml减去扩容液180ml；即728~848ml；取800ml；5%SB量不超过12ml。用2 :3 :1溶液（1/2张）；150ml5%GS+80ml0.9%NS+10ml5%SB 240ml；余560ml用1：1含钠液（1/2张）补足；280ml5%GS+280ml0.9%NS(分两瓶打)8~12h,8-10ml/kg/h(累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。)

4、补继续损失量和生理需要量：1600-800-180=620ml。 生理需要量 1/3~1/5张；继续损失量 1/2~1/3张；可以分开滴注，即先1/2（1:1含钠液）再1/3（1：2含钠液），亦可全用1/3张

全用1/3张（1：2含钠液）：NS 206ml +10%GS 414ml 12~16h滴完

先1/2（1:1含钠液）再1/3（1：2含钠液）:100mlNS+100ml10%GS；140mlNS+280ml5%GS。12-16小时内，5ml/kg/h

5、见尿补钾：(0.2~0.3)×9=1.8g~2.7g；取2g即加10%KCl 20ml。注意浓度不超过0.3%。

6、在补液过程中如出现惊厥等低钙症状时，可给10%葡萄糖酸钙5~10ml/次，用5~10%葡萄糖溶液稀释后静滴，疗程5天。若用钙剂无效应考虑低镁可给25%硫酸镁0.1ml/kg/次，深部肌肉注射，每6小时1次，每日3~4次，症状缓解后停用。