儿科实习

一、讲座

1.传单：EBV

诊断：

①三条临床表现：发热，眼睑水肿，咽峡炎，淋巴结肿大，肝脾大

②实验室：异性淋巴细胞＞10%或1×10*9

淋巴细胞＞50%或绝对值＞5×10*9

③EBV抗体、抗原、DNA

EBV抗体：

①衣壳抗原：分为IgM（现症感染）IgG（既往）

②早期抗原（EA）：EA-D为增值活动标志，IgG持续3-6月

③核抗原（EBNA）：IgG持续终生，既往感染

④淋巴细胞决定膜抗原（LYDMA）：产生补体结合抗体，终生，既往

⑤膜抗原（MA）：中和抗体，终生，既往

总结：现症-VCA IgM，既往-VCA IgG、EBNA *IgG、MA IgG，增殖活动-EA-D

鉴别：

①巨细胞病毒感染：也有肝脾大，但很少淋巴结肿大

②淋巴瘤、白血病：也会出现肝脾肿大、淋巴结肿大，通过血象、骨穿鉴别

③链球菌性咽峡炎：有发热、咽峡炎，但白细胞高，无异淋，查ASO

治疗：

抗病毒：阿昔洛韦、对症（退热、糖皮质激素）

2、川崎病

诊断：

发热≥5天＋四项症状（结膜充血，草莓舌或口唇皲裂，颈部淋巴结肿大，手足红斑、硬肿、脱皮，皮肤多形红斑）

或发热＋冠脉病变（冠状动脉瘤）

鉴别：

①猩红热：也有草莓舌，但发热1天左右，皮疹鸡皮样、疹间皮肤发红、压褪色，ASO高，青霉素治疗

②败血症：也有发热，但有感染，症状重

③幼关：也可能发热、皮疹，但RF阳性，小关节肿胀

治疗：阿司匹林、丙球

3、新生儿特点

28天、37-42周、2500-4000g

围生期：孕28周-生后一周

观察：肌张力、皮肤（早产绛红毳毛多）、耳朵、乳腺（足月乳腺结节＞4mm）、指趾（足月儿跖纹深，达指端）

特点：

①呼吸：呼吸暂停（大于20秒，心率小于100）

②消化：胎便黄绿➡黄色糊状

③神经：吸吮反射、拥抱、觅食、握持

特殊生理状态：

生理性黄疸

马牙螳螂嘴：

乳腺肿大：雌激素、催乳素撤退

二、规章制度

1、会诊：

①急诊10分钟，普通24小时

②分为科内会诊、院内会诊、院外

2、核对病人身份：腕带住院号（不可使用病床号、病房号）

3、多重耐药：

①临床上应用的三种及以上

②我院：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MASA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯肠杆菌科病菌(CRE)、泛耐药多耐药铜绿、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CR-AB)

隔离、贴标识（病历、床头、病房）、专人专用（医生、物品）、消毒（手、病房、黄色垃圾袋、出院终末消毒）

③解除：连续两次（间隔24小时以上）均无耐药菌、病情好转或痊愈

4、抗生素管理

责任：非限制，三级

骨干：非限制和限制，二级

首席：非限制和限制，特殊（必须会诊，头孢吡肟、万古霉素、美罗培南），一级

5、抗菌药物分级

非限制使用：临床应用安全，价格便宜，不易耐药，青霉素、头孢唑林

限制使用：临床安全，易耐药

特殊：

6、爆发感染：三例以上同源感染，24小时内报告感控，

7、传染病

甲类：鼠疫、霍乱-2小时

乙类按甲类：非典、肺炭疽、高致病禽流感、脊髓灰质炎、新冠

乙类丙类24小时

三、查房

1、抽搐

①热性惊厥：6月到6岁，发热，体温上升时抽搐，抽后一般状况良好，

②癫痫：病史（主要根据症状诊断），脑电图（使用镇静药后可能为正常）

③电解质紊乱：低钙，低镁，低钠

④中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、出血、占位

⑤低血糖

2、上呼吸道感染

病史，症状（发热，咽痛），体征（咽部充血），胸片正常

若咳嗽严重可诊断为支气管炎

3、伤寒和斑疹伤寒

4、风湿热诊断标准

一项主要＋两项次要/两项主要

5、腹痛要注意心肌炎

轮状病毒、诺如病毒

检查：心电图、心肌酶

治疗：补液（营养心肌）、抗病毒、心衰可强心利尿扩血管、抗休克

6、小儿脱水补液

①判断脱水程度、类型

②计算总液量、选择合适张力液体

轻度：90-120，中度：120-150，重度：150-180

低渗性脱水：2/3张，高渗性：1/3-1/5张，等渗性：1/2张

③第一天

④第二天

生理需要量：60-80ml/kg，1/5张

继续丢失量：1/2-2/3张

成人：

四、教学大查房-ITP

1、问病史：主诉、现病史（症状特点、伴随症状、诊治经过、一般状况）、既往史（传染病、手术、外伤、过敏、预防接种）、个人史（出生史、喂养史）、家族史

2、查体：注意淋巴结、全身皮疹、脾脏触诊手法、听诊左右对称

3、诊断：病史（反复鼻出血）＋临床表现（鼻出血、皮疹、无肝脾肿大）＋检查（血小板减少、骨髓巨核细胞增多但产板巨核细胞减少、血小板抗体）

鉴别：

①过敏性紫癜：皮疹对称，分布于四肢，高于皮面，血小板正常

②再障：全血细胞减少

③白血病：原始细胞大于30%

④凝血障碍：凝血因子检测

4、治疗：激素和丙球（1g/kg每天连用2天或0.5g/kg每天连用四天）

五、新生儿

1、七步洗手法：注意第一步手指并拢，第五步把大拇指包起来

2、新生儿窒息抢救

3、新生儿分类：胎龄（37-42）、体重（2500-4000）、胎龄和体重（10-90）

4、新生儿败血症

①确诊：血培养，注意腰穿脑脊液检查，警惕化脓性脑膜炎（三种脑膜炎鉴别）

临床诊断：病史（母亲）＋临床表现（）＋两项非特异性炎症指标

5、新生儿溶血性黄疸

不会发生溶血：母亲AB，孩子O，母亲和孩子一样，夫妻双方一样

诊断：

①确诊试验：抗人球蛋白试验、抗体释放试验

②辅助诊断：游离抗体检测（证明抗体存在，评估换血效果）

治疗：

①光照：使皮肤胆红素变为水溶性，从肾脏排出。注意光照使用蓝光，与紫外线波长接近，可能会使维生素D生成过多引起低钙

②白蛋白：与血中游离胆红素结合，转运至肝脏处理

③免疫球蛋白：抑制吞噬细胞破坏红细胞，竞争抗体

④肝酶诱导剂：β葡萄糖醛酸酶，加速胆红素处理

⑤益生菌：肠道菌群产生相关酶使胆红素转化为粪胆原排出

⑥血浆置换：去除抗体

6、足月儿和早产儿区别

7、生理性贫血：2-3月