【进展】过敏性紫癜性肾炎的几个治疗方案

国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目
重点病种临床诊疗方案

过敏性紫癜

过敏性紫癜是以广泛的毛细血管和小动脉的变态反应性炎症为主要病理改变的免疫反应性疾病，临床以皮肤紫癜、腹痛、关节肿痛、血尿或/和蛋白尿为特征。属于中医学血证范畴，中医古籍中所记载的“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜风”等病证，与本病有相似之处。
过敏性紫癜出现肾脏受累时称为过敏性紫癜性肾炎，是小儿最常见的继发性肾小球肾炎，紫癜性肾炎病程有迁延倾向，也是小儿慢性肾功能衰竭的主要原因之一。中医属于紫癜、尿血、水肿、尿浊等疾病范畴。
一、诊断
（一）西医诊断标准：
1．过敏性紫癜：按照《实用儿科学》第七版修订。
2．过敏性紫癜性肾炎：
（1）病史 有过敏性紫癜病史。
（2）肾脏损害：多在紫癜出现后半年内发生，出现血尿或/和蛋白尿，可伴有水肿和高血压，少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。根据肾损的不同程度分为轻、中、重三型：
①轻型紫癜性肾炎
a.镜下血尿，少量蛋白尿(＜30mg/kg/24h)；
b.无高血压和肾功能损害；
c.肾活检病理改变为局灶肾小球系膜增生性病变，可伴有少量新月体（＜10%），无明显肾小管间质损伤。
②中型紫癜性肾炎
a.肉眼血尿或大量镜下血尿（尿RBC≥3+/HP）；
b.或中等量蛋白尿(30mg/kg≤24h尿蛋白定量＜50mg/kg)；
c.或高血压。
以上具备1条即可诊断。
肾活检病理改变为肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变，可伴有毛细血管袢坏死和/或新月体形成（＜30%）。
③重型紫癜性肾炎
a.肉眼血尿；
b.大量蛋白尿（≥50mg/kg/24h）；
c.高血压；
d.肾功能损害，部分患者表现为急进性肾小球肾炎。
以上具备b或b以外2条以上即可诊断。
肾活检病理改变为肾小球重度增生性病变，少数可表现为膜增殖性病变，大量新月体形成，伴袢坏死，血栓形成等急性病变（≥30%）。
（二）中医辨证标准
1．主证
（1）风热伤络
风热主症: a.咽红；b. 发热；c.流浊涕或黄涕。
风热次症: a.舌质红，苔薄黄或薄白；b.脉浮数；c.恶风或咳嗽；d.紫癜皮疹瘙痒，此起彼落。
辨证标准:具备风热主症2项(或主症1项+次症2项)。
（2）血热妄行
血热主症: a. 皮肤瘀点瘀斑较多，此起彼落，色泽鲜红；b.心烦；c.口干欲饮。
血热次症: a. 面红或唇赤； b. 便秘；c. 舌质红或舌红绛或有芒刺；d.苔薄黄或黄厚；e.脉数有力。
辨证标准:具备血热主症2项(或主症1项+次症2项)。
（3）阴虚火旺
阴虚主症: a.舌质红、少苔或无苔；b.咽暗红；c.低热或盗汗。
阴虚次症: a.手足心热；b.口干喜饮；c.脉细数。
辨证标准:具备阴虚主症2项(或主症1项+次症2项)。
（4）气阴两虚
气虚主症: a.神疲乏力或容易疲劳；b.纳差或便溏；c.面色白光 白。
气虚次症: a.素体脾虚（如易感冒、易腹泻）；b.舌淡苔薄或舌淡胖边有齿痕；c.脉细无力。
阴虚证候同上所述。
辨证标准:具备气虚主症2项(或主症1项+次症2项)+ 阴虚主症2项(或主症1项+次症2项)。
2．兼证
（1）风热
风热主症：a.咽红；b.发热；c.流浊涕或黄涕；d.咳嗽；E.脉浮数。
（2）水湿
水湿主症：a.浮肿；b.水臌；c.胸水；d.小便短少。
（3）血瘀
血瘀主症: a.舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张；b.固定性疼痛或疼痛拒按；c.血栓形成；d.眼周晦暗或发青；e.面色不泽，晦暗无华；f.理化检查:具有血液循环瘀滞表现。
（4）湿热
湿热主症：a.皮肤疮毒；b.脘闷口苦；c.小便频数不爽；d.苔黄腻。
（5）湿浊
湿浊主症：a.纳呆呕恶；b.身重困倦；c.舌苔厚腻；d.血尿素氮、肌酐增高。
辨证标准：以上各兼证中除（3）外具备2项主症即可辨证为该兼证（血瘀证具备1项即可）。
二、治疗
(一) 中医辨证论治
1．风热伤络
治法：疏风清热，凉血活瘀。
方药：银翘散或连翘败毒散加减。常用：二花、连翘、淡竹叶、薄荷、防风、牛蒡子、黄芩、生地、玄参、赤芍、紫草、丹参、川芎、水牛角、地肤子、徐长卿。
中成药治疗：
⑴雷公藤多甙片：反复皮肤紫癜或有肾损伤者每日1～1.5mg/kg，分2～3次口服。
⑵丹参制剂：有血瘀表现者丹参制剂（复方丹参、丹参酮、香丹、丹红等）加入5％葡萄糖液或生理盐水中静脉点滴。
⑶ 穿心莲内酯或清开灵：加入5％葡萄糖液或生理盐水中静脉点滴。
⑷本院制剂清热止血颗粒：适用于伴有血尿者。
疗效评估：经过我们长期的临床观察，此型中医药治疗结合必要的西医对症治疗措施，可以取得理想的临床疗效，痊愈率超过95％。经过长期临床观察中医药治疗有一定的肾脏保护作用，过敏性紫癜早期经过中医药治疗可以减少肾脏损伤的发生率。
2．血热妄行
治法：清热解毒，凉血活瘀。
方药：犀角地黄汤加味。常用水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、黄芩、丹参、川芎、紫草、地肤子、徐长卿、甘草。
中成药治疗：
⑴雷公藤多甙片：皮肤紫癜反复或肾损伤者每日1～1.5mg/kg，分2～3次口服。
⑵丹参制剂：有血瘀表现者丹参制剂（丹参、丹参酮、香丹、丹红等）加入5％葡萄糖液或生理盐水中静脉点滴。
⑶ 穿心莲内酯或清开灵：加入5％葡萄糖液或生理盐水中静脉点滴，适用于兼有风热证者。
⑷本院制剂清热止血颗粒：适用于伴有血尿者。
疗效评估：经过我们长期的临床观察，此型中医药治疗结合必要的西医对症治疗措施，可以取得理想的临床疗效。痊愈率超过90％。
3．阴虚火旺
治法：滋阴降火，凉血活瘀。
方药：大补阴丸加减。常用熟地、龟版、鳖甲、黄柏、知母、生地、玄参、麦冬、丹参、川芎、紫草、旱莲草。
⑴雷公藤多甙片：皮肤紫癜或反复肾损伤者每日1～1。5mg/kg，分2～3次口服。
⑵丹参制剂：有血瘀表现者丹参制剂（丹参、丹参酮、香丹、丹红等）加入5％葡萄糖液或生理盐水中静脉点滴。
⑶ 穿心莲内酯或清开灵：加入5％葡萄糖液或生理盐水中静脉点滴，适用于兼有风热证者。
⑷本院制剂清热止血颗粒：适用于伴有血尿者。
疗效评估：经过我们长期的临床观察，此型多伴有血尿和/或蛋白尿，病情轻者采用中医药治疗结合必要的西医对症治疗措施，可以取得理想的临床疗效。病情重者需要同时应用西药治疗，如激素和免疫抑制等，有部分大量蛋白尿、肉眼血尿或病理改变重的患者，对药物反应差，治疗效果欠佳。
4．气阴两虚：
治法：益气养阴，化湿清热。
方药：玉屏风散合知柏地黄丸汤加减。药物：黄芪、生地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、丹参、川芎、紫草等。
⑴雷公藤多甙片：皮肤紫癜或反复肾损伤者每日1～2mg/kg，分2～3次口服。
⑵丹参制剂：有血瘀表现者丹参制剂（丹参、丹参酮、香丹、丹红等）加入5％葡萄糖液或生理盐水中静脉点滴。
⑶ 穿心莲内酯或清开灵：加入5％葡萄糖液或生理盐水中静脉点滴，适用于兼有风热证者。
⑷本院制剂：血尿停颗粒，适用于伴有血尿者；肾必宁颗粒，适用于蛋白尿明显者。
疗效评估：此型多伴有血尿和/或蛋白尿，病情轻者采用中医药治疗结合必要的西医对症治疗措施，可以取得理想的临床疗效。病情重者需要同时应用西药治疗，如激素和免疫抑制剂等，甚至是冲击治疗。有部分大量蛋白尿、肉眼血尿或病理改变重的患者，对药物反应差，治疗效果差，有少数患者最终会进入肾功能衰竭。
5.兼证加减
a.兼风热：加二花、连翘、蒲公英等。
b.兼水湿：加大腹皮、车前子、猪苓等。
c.兼血瘀：加积雪草、丹参、红花、水蛭、桃仁、鸡血藤等。
d.兼湿热：加蒲公英、石苇、车前子、萹蓄等。
e.兼湿浊：加黄连、大黄、蒲公英、附子等。
f.血尿明显加炒蒲黄、藕节、大小蓟、茅根、白花蛇舌草等。
g.蛋白尿明显加金樱子、芡实、覆盆子、益母草等。
h.腹痛者加佛手、香橼皮、白芍、砂仁、木香等。
i.关节肿痛者加秦艽、二花藤、牛膝、桑枝等。
（二）针灸疗法 能够配合者可以进行针灸治疗。
辩证取穴：
风热伤络：曲池、大椎。
血热妄行：曲池、足三里、合谷、血海。
阴虚火旺：肝俞、肾俞、三阴交、太冲。
气阴两虚：脾俞、肾俞、三阴交、气海、足三里。
腹痛：内关、足三里、合谷。
关节痛：阿是穴、犊鼻、曲池。
（三）应急及必要的西药治疗
1．应急治疗
（1）腹痛、便血：激素治疗，可用氢考、强的松或地塞米松，严重者可以联合应用静丙。
（2）关节肿痛：激素治疗。
（3）抗过敏治疗：可以应用氯雷他定、钙剂，也可以加用H2受体拮抗剂如西米替丁等。
2．紫癜性肾炎西医治疗
（1）轻型紫癜性肾炎
a. 有高凝倾向者加用肝素100u/(kg•d) 静脉滴注。
b. 可加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
c. 尿蛋白较多或病理改变相对较重时可以加用强的松1mg/(kg•d) 口服，服用4～6周后逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日10mg；
经上述治疗尿蛋白持续转阴者，可停用激素，继续中药治疗。
（2）中型紫癜性肾炎
a.有高凝倾向者加用肝素100u/(kg•d) 静脉滴注。
b.可加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。
c.甲基强的松龙（MP）：15～25mg/kg•d（最大量0.5g/d），静脉滴注，隔日一次，连用三次为一疗程。随后口服强的松1mg/(kg•d)，服用四周后逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日10mg。
经上述治疗尿蛋白持续转阴者,可停用激素，继续中药治疗。
（3）重型紫癜性肾炎
a. MP冲击：急性期采用MP 15～25mg/kg•d（最大量0.5g/d），静脉滴注，隔日一次，连用三次为一疗程(根据病情需要可追加1～2疗程)。随后口服强的松1～2mg/(kg•d)，逐渐减量至隔日顿服，按中长程疗法逐渐减量停药。
b.环磷酰胺(CTX)冲击：MP静脉滴注结束后，可用环磷酰胺(CTX)冲击：CTX 8～12mg/kg•d，静脉滴注，每月一次，连续用六个月后改为每三个月静脉滴注一次，总剂量<150mg/kg。根据尿蛋白情况前3次可以2周冲击一次。
有条件者可用MMF：起始剂量为20～40mg/kg•d（最大量2g/d），连续应用六个月后减量25%，总疗程为0.5～1年。
c.可加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。
d.有高凝倾向者加用肝素100u/(kg•d) 静脉滴注。
对于一些重症难治病例，如经上述治疗疗效不显著者，可考虑重复肾活检，据此指导治疗方案的调整。
（四）护理
1．一般护理
①按中医儿科一般护理常规进行。
②室内温湿度适宜，空气新鲜，避免污秽浊气、油漆、花粉等刺激。
③床铺平整清洁，衣被柔软舒适，不揉搓皮肤，宜用棉织品。
④紫癜面积较大者，应卧床休息，减少活动。
⑤高度水肿时，应卧床休息。
⑥遵医嘱定期测量血压、体重和腹围。
2.饮食护理
①忌食容易引起过敏的食品。
②忌食辛辣、海腥发物和煎炸、炙烤、油腻、硬固之品。
③多食润肠通便之品，保持大便通畅。
④低盐饮食。
3．情志护理
向病人介绍本病知识，减轻紧张及恐惧心理，保持心态稳定，树立战胜疾病的信心。
三、中医治疗难点分析
中医药治疗过敏性紫癜的临床报道不少，但目前尚存在者不少问题和难点：
1．急症处理：过敏性紫癜容易出现关节、腹痛、便血等急性症状，中医药在应急处理方面尚不能满足临床需要。
2．重症：中、重型紫癜性肾炎目前尚无循证医学证据证明单独使用或中医药参与即中西医结合治疗方案有效性，目前只能沿用西药治疗方案。
3．中医辨证缺乏统一标准：目前中医药治疗过敏性紫癜的报道不少，但尚缺乏一个能够被行业认可的、可操作性较强的辨证标准。
4．缺乏统一的治疗方案：目前尚缺乏一个具有循证医学依据能够被行业认可的、可操作性较强的中医药治疗方案。
5．缺乏科学的疗效评价方法：目前尚缺乏一个能够全面反应中医药疗效的科学的疗效评价方法。
为了更好的发挥中医药优势，进一步提高中医药治疗过敏性紫癜的临床疗效，使国内外同行承认，产生更好的社会和经济效益，本重点专科拟开展以下工作：
1．统一中医辨证标准：目前中医药治疗过敏性紫癜的报道不少，但尚缺乏一个能够被行业认可的、可操作性较强的辨证标准。依据我们多年的临床经验并通过国家“十一•五”科技公关支撑项目众多专家参与优化而形成的辨证标准，已应用于临床，在今后2～3年的临床实践中进一步完善，最终形成被行业认可的、可操作性较强的、可以在全国推广的辨证标准。
2．统一治疗方案：通过长期的临床观察，结合以前的临床经验，提出一个具有循证医学依据的、能够被行业认可的、可操作性较强的中医药治疗方案。
3．建立科学的疗效评价方法：通过临床研究建立一套包括症状、实验室指标、病理改变、预后、药物副作用在内的、能够全面反应中医药疗效的科学评价方法。
4．明确中医药的肾脏保护作用：通过我们的长期临床观察，过敏性紫癜早期经过中医药治疗可以减少肾脏损伤的发生率，但尚缺乏循证医学的依据，我们拟通过科研课题回答这一问题。
5．明确中重型病人中医药参与即中西医结合治疗可提高疗效：根据我们的长期临床观察，过敏性紫癜重型病例经过中医药参与即中西医结合治疗可以提高临床疗效，但尚缺乏循证医学的依据，我们拟通过科研课题回答这一问题。

2008-2-3修订