百日咳的诊断和治疗

百日咳是由百日咳鲍特杆菌引起的急性呼吸道传染病。由于疫苗的广泛接种，我国百日咳的流行已大大减少，但是近年来，我国百日咳的发病率有增加的趋势。那么如何才能尽早发现和诊断百日咳呢？

临床表现以阵发性痉挛性咳嗽，咳嗽终末伴有鸡鸣样吸气性吼声和外周血淋巴细胞增多为特征。因为病程可长达2～3个月，所以名"百日咳"。典型百日咳分卡他期、发作期和恢复期3个病程。卡他期以低热、打喷嚏、流涕、眼结膜充血和轻度咳嗽为主要症状，持续1～2周；发作期以阵发性痉挛性咳嗽为其特征表现，痉挛性咳嗽发作时为连续不断的10余声至数十声短促咳嗽，继而深长吸气，声门发出特殊的高音调鸡鸣样吸气回声，痉挛性咳嗽反复多次，直至咳出大量黏稠痰液或将胃内容物咳出。小婴儿可表现为阵阵窒息或呼吸及暂停。患儿常伴面红唇绀、张口伸舌、颈静脉显露、双手握拳曲肘及身体前倾，咳嗽剧烈时可大小便失禁。频繁痉挛性咳嗽患儿可出现颜面水肿、眼结膜充血水肿及舌系带溃疡等体征。患儿白细胞计数(20～50)×109/L，分类以淋巴细胞增高为主。然而百日咳的临床表现受到患者年龄、疾病过程、疫苗接种等多种因素影响，因此仅凭临床表现诊断百日咳可能导致漏诊及延误治疗。一项对迁延性慢性咳嗽的儿童及青少年百日咳患者进行研究发现，百日咳患儿(尤其是≥6岁的患儿)，仅表现阵发性咳嗽，无咳嗽后发绀及呼吸暂停，白细胞总数亦未见升高，且50%以上百日咳患儿仅表现为间歇性咳嗽，而无典型的痉挛性咳嗽及伴发症状及体征。有研究报道，年龄在6个月以内的百日咳患儿阵发性咳嗽仅占10%，42%的患儿咳嗽后出现口唇发绀；6岁以上的患儿阵发性咳嗽占38%，咳嗽后出现发绀为18%。另有研究报道，新生儿百日咳表现阵发性咳嗽比例为63.3%，咳嗽伴呼吸困难占57.6%，出现发绀比例占90.9%。上述指标均高于百日咳鲍特菌阴性而其他致病菌阳性的呼吸道感染的新生儿患儿，提示新生儿或低年龄百日咳患儿临床症状更典型、更严重。

典型临床表现：

阵发性咳嗽、吸入性哮声和咳嗽后呕吐，其中吸入性哮声被形象地称为“鸡鸣”样吸气性吼声。

典型临床病程：

1.卡他期：持续1-2周，表现为轻微咳嗽、鼻塞、低热、结膜充血等，类似于上呼吸道感染；

2. 痉咳期：持续2-8周，特征为阵发性咳嗽、吸入性哮声和咳嗽后呕吐，在最初1-2周内，咳嗽发作的频率逐渐增加，然后保持不变2-3周，此后再逐渐降低；

3. 恢复期：咳嗽经数周至数月消退。

婴儿（＜12月龄，尤其＜4月龄）的临床表现：

1. 卡他期：短暂或没有，表现为轻微咳嗽、无发热、水样鼻卡他或打喷嚏；

2. 痉咳期：面红唇绀、作呕、舌向外翻、喘息、颈静脉怒张、凸眼、呕吐、发绀、心动过缓（若病情严重则会出现心动过速）、咳嗽费力；

3. 并发症：呼吸暂停、癫痫发作、呼吸窘迫、肺炎和肺高压、低血压/休克、肾衰竭及死亡。

如何尽早诊断百日咳？

＜4个月的婴儿，若存在以下表现时，应怀疑为百日咳：

➤咳嗽没有改善；

➤鼻溢，鼻分泌物持续为水样；

➤呼吸暂停、癫痫发作、发绀、呕吐或体重增长不良；

➤白细胞增多伴淋巴细胞增多；

➤肺炎。

≥4月龄婴儿和儿童，若存在以下表现时，应怀疑为百日咳：

➤阵发性干咳持续时间≥7日，伴或不伴哮声和咳嗽后呕吐；

➤咳嗽，伴持续为水样的鼻溢；

➤咳嗽，伴哮声、呼吸暂停、咳嗽后呕吐、结膜下出血或睡眠障碍；

➤发绀；

➤阵发性咳嗽发作间期有出汗发作。

治疗

百日咳杆菌感染的主要治疗方法是支持治疗，比如给予足够的液体和营养、尽可能避免阵发性咳嗽的已知诱因（如，锻炼、低温）。UpToDate不建议对儿童百日咳相关咳嗽给予对症治疗，因为研究未能证实对症治疗对百日咳有益，包括使用支气管扩张剂、皮质类固醇、抗组胺药和镇咳药，总体上这些治疗的弊大于利；尤其是阿片类镇咳药，可对呼吸造成不利影响。青少年和成人可以使用右美沙芬缓解咳嗽，不推荐使用阿片类药物。（我国指南也说，糖皮质激素、支气管舒张药、抗组胺药和白三烯受体阻滞剂等药缺乏严谨的临床研究论证，所以目前没有公认的镇咳意见。）

抗生素

症状出现后7天内使用抗生素治疗可以缩短症状持续时间，并减少疾病传播。症状出现7天后使用抗生素可能不会改变病程，但可以缩短排菌期、减少传染性。UpToDate推荐，所有咳嗽发作3周内且经临床或微生物学诊断为百日咳的患者都进行抗生素治疗，因为在这个时间段内的百日咳传播风险最高。咳嗽超过3周后即使诊断为百日咳也不常规使用抗生素；但孕妇在咳嗽6周内都给予抗生素，以免传播给新生儿。对于有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、免疫功能受损或年龄超过65岁者，也可在咳嗽发作6周内给予抗生素。

根据有限的数据，对于既往身体健康的青少年和成人百日咳患者，即使没有进行抗生素治疗，大部分也会在6周内清除感染。

百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素（如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素）。虽然阿奇霉素与克拉霉素都没获得美国食品药品管理局（FDA）批准用于<6月龄婴儿，但UpToDate推荐＜1月龄的婴儿使用阿奇霉素，不推荐克拉霉素（我国指南也说新生儿可使用阿奇霉素，不推荐红霉素）；＞1月龄的儿童可使用任一种大环内酯类抗生素；青少年和成人推荐使用阿奇霉素或克拉霉素（孕妇首选阿奇霉素）。阿奇霉素的疗程是5天，红霉素14天，克拉霉素7天。

>2月龄的儿童和成人，如果存在使用大环内酯类的禁忌证、不能耐受大环内酯类或感染了耐大环内酯类的菌株，可使用复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX），疗程14天。

百日咳感染患者在完成5天抗生素治疗后可以返回学校或工作（无论使用上面推荐的哪种抗生素）。（我国指南说，呼吸道隔离至有效抗生素治疗5天；如果没有进行抗生素治疗，则呼吸道隔离至起病后21天。）

暴露后抗生素预防

对百日咳患者的密切接触者应给予暴露后抗生素预防，即使已完成百日咳疫苗免疫程序。在指示病例咳嗽发作21天内开始暴露后抗生素预防最有效。预防用药方案和治疗方案一样。对于正接受抗生素预防的无症状接触者，无需避免接触高风险者（如婴儿、孕妇、免疫缺陷者、慢性病患者），有症状的接触者则在完成5天抗菌预防后才能接触高风险人群（无论使用什么抗生素）。

密切接触者是指：

1. 居住在同一家庭；

2. 与有症状患者有约1米内的面对面接触；

3. 与有症状患者的呼吸道、口腔或鼻分泌物有直接接触；

4. 与有症状患者在同一密闭空间近距离接触≥1小时。