紧急求助(救一个年轻的生命)，翻译病历

紧急求助：我院2004-04-29接收到疑难病人一名，到目前为止已住院39天，经过多种方案治疗，并经全院专家、全重庆市专家乃至国内专家会诊后尚不能控制病情，特将此病人资料上网求助，恳请全国、全世界专家伸出援手，并请在网页上留下您的宝贵意见和联系方式，我们会立刻联系您！如电话联系，请拨打 86-23-68754009 西南医院医教部值班电话

病历摘要

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患者男性，16岁，因“腹痛伴肛门停止排便排气1周”于2004-04-19入住消化科，2004-05-14转入ICU病房，已住院39天。
患者于2004-04-12日无明显诱因出现心前区疼痛，呈绞痛不适。当地医院就诊行心电图检查未见异常。随后疼痛转移至左上腹，仍为绞痛，无放射。2004年4月14日出现肛门停止排便排气，腹痛症状进行性加重，感全腹疼痛，无发热。当地医院予禁食、抗炎、对症、支持等治疗，腹痛症状无明显缓解。当地医院怀疑肠套叠，予气钡灌肠，未见肠套叠。

2004年4月19为进一步诊治到我院，我院腹部CT：结肠内气粪影。腹部平片未见液平。血尿淀粉酶正常，血常规示：WBC 13.6×109/L，W-LCR 0.851，PLT 115×109/L。2004年4月19-23:00以麻痹性肠梗阻入住消化科，入院时神志清楚，急性痛苦病容，左颈部可扪及数个肿大淋巴结，活动，无压痛。心肺未见特殊阳性体征，腹平坦，全腹明显压痛，有肌紧张及反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音1次／分。入院后予以禁食，持续胃肠减压、抑酸、抗感染、营养、支持、对症治疗，2日后患者肛门排气，大便5-6次/天，予口服思密达后缓解为2-3次/天，均为黄色稀便，每次量约20-30ml，腹痛症状较前缓解，但一直有全腹压痛，上腹正中、右上腹压痛明显，肌稍紧张，有反跳痛，肠鸣音约2-3次/分。患者入院后出现反复发热，体温在38-39℃之间波动。出现血小板进行性减少到15×109/L（04-28），予激素治疗3天后血小板逐渐恢复到83×109/L（05-06）。

入院后骨穿（4－30）结果提示：1.粒系增生，2.巨噬细胞产板欠佳。骨髓培养阴性。颈部淋巴结活检（5－1）病理回示：淋巴结慢性炎。肾功示肌酐及尿素氮轻度增高。血沉：28mm /h，结核抗体弱阳性，类风湿因子及抗“O”阴性，狼疮细胞、血小板抗体、巨细胞病毒、EB病毒均阴性，自5月3日自觉腹胀不适，颜面水肿，腹部进行性膨隆。行5月6日腹部超声示：1.胆囊增大；胆囊腔内增强回声，考虑胆汁淤积。2.肝回声密集。3.脾大。4.右侧胸腔积液。5.腹水。诊断性腹穿抽出草黄色澄清腹水，腹水生化及常规检查提示李凡它试验弱阳性，蛋白25g/L，细胞总数2.44×109/L，白细胞0.21×109/L，单核 68％。5月6日复查肝功示：总蛋白44.1g/L，白蛋白17.7g/L，总胆红素33.3mmol/L，直接胆红素20.6mmol/L。大便隐血阳性。复查胸片：考虑左侧胸腔积液，部分包裹。腹部平片：考虑腹腔积液。5月9日复查血常规示WBC 14.2×109/L，PLT 21×109/L。肾功示肌酐及尿素氮增高。凝血三项PT ：20s。心肌酶谱示：LDH增高。嗜酸细胞计数正常，结核抗体阴性，大便隐血阴性。结核菌素试验阴性。

5月9日复查CT示：双侧中量胸腔积液并右侧胸膜增厚粘连；腹水；慢性胆囊炎，肝内胆管扩张原因待查；右肾上极密度较左侧为高，建议必要时增强；结合病史，考虑小肠梗阻表现。复查腹部超声未见胆管扩张。腹部平片未见异常。
5月11日经全院及重庆市会诊后考虑①结核性腹膜炎②克隆氏病③肿瘤，予立复欣、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗痨治疗，继续予血小板、血浆、及白蛋白对症支持治疗。2004年5月14日复查血常规示WBC 16.19 ×109/L，RBC 3.2 ×1012/L，HGB 99g/L， PLT 7 ×109/L。肝功示GGT 190 IU/L,ALP 196 IU/L,TP 49.5 g/L,Alb 22.4 g/L,TBIL 101.4 umol/L,DBIL 61.4 umol/L。肾功示钾 4.4 mmol/L,钠134.5 mmol/L ,糖 4.82 mmol/L ,氯化物 111.6mmol/L ,磷1.63 mmol/L,总二氧化碳19.3 mmol/L尿素氮 18.8 mmol/L，肌酐 88.3 umol/L，钙 1.69 mmol/L。D-二聚体及FDP阳性。血气示氧分压63.3mmHg，二氧化碳分压20.5mmHg，PH7.462，碳酸氢根14.4mmol/L。尿常规示：尿蛋白（＋）。 凝血三项示：PT18.2 sec，APTT48.9 sec。因病情危重，转入ICU治疗。
入ICU时情况：T 38.6℃，P 135次／min，R 41次／min，BP 140/70mmHg，SaO291-96%（吸氧5升/分）。患者精神差，表情淡漠，呼吸窘迫。巩膜轻度黄染，全身多处皮肤（颈、胸、背、四肢）可见散在的皮疹及皮下出血点。双下肺呼吸音减弱，少量痰鸣音，未闻干、湿罗音。腹部膨隆，叩呈鼓音，全腹压痛、反跳痛，肌紧张明显，肝脾未扪及，肝脾区无叩痛。移动性浊音阳性，肠鸣音1-2/分。双下肢呈凹陷性水肿。诊断考虑：多脏器功能不全；腹膜炎；发热待查。
5月14日全院会诊意见：考虑腹腔感染可能性较大，继发多脏器功能不全；予以加强抗感染治疗（泰能＋稳可信）及支持治疗；复查腹部平片及CT。
5月14日晚急诊复查腹部平片未见异常；复查CT结果示：1.双上肺感染。2.双肺下叶后基底段外压性肺不张。3.双侧中等量胸腔积液，腹水。4.左侧空肠水肿，原因待查，请结合临床。5.右侧肾上腺出血。6.未见肠梗阻征象，腹腔未见确切脓肿表现，肝、脾、胰腺及双肾、膀胱未见异常。复查超声结果示：1.胆囊增大，壁稍毛糙，胆囊腔内絮状强回声，考虑胆泥；2.肝脏超声未见明显异常；3。双侧胸腔积液。
5月15日全院及重庆市会诊意见：考虑腹腔感染可能性较大，继发多脏器功能不全，建议剖腹探查。

术后治疗：
1、抗感染：术后至5月20日，泰能0.5g，vd，4次/日；术后至5月17日，稳可信1g，vd，2次/日，5月18日改为替考拉林200mg，iv，2次/日。5月20日，腹水细菌培养结果为革兰氏阳性杆菌，对红霉素类药物敏感，5月20日调整抗生素为硫酸阿奇霉素0.5g，vd，1次/日。5月19日予以斯皮仁诺胶囊0.2g胃管注入1次/日，5月21日大便涂片找到霉菌，于5月22日停口服斯皮仁诺，改为氟康唑0.5g，vd，1次/日。
2、术后每日给予新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、蛋白等强有力的支持。
3、术后至5月19日，尿量逐渐减少，利尿剂量逐步增大，从5月22日开始处于无尿状态。血Cr及UN也进行性升高，且大量液体潴留造成患者全身严重水肿。肾内科会诊意见：行CRRT治疗。5月20日、5月21日、5月22日、5月25日及5月27日在床旁行CRRT治疗。
4、呼吸机辅助呼吸；多巴胺持续小剂量使用，间断使用西地兰强心；阿拓莫兰保护肝细胞；洛赛克防止应激性溃疡；持续三升袋补充能量，5月23日肠鸣音恢复，肛门排气、排便后增加胃肠营养，瑞素500ml/日，间断胃管注入。
5、糖皮质激素：术后至5月19日，地塞米松15mg，iv，3/日；5月19日改为氢化考的松，200 mg，vd，1/日，5月23日起停用糖皮质激素。
6、术后腹部伤口无红肿及渗出，腹腔引流液为暗红色，量逐渐减少，5月25日腹腔引流管全部拔除。伤口目前未拆线。5月21日床旁B超检查示：脾周见69×44mm液性暗区。
7、5月16日床旁B超检查示：双侧胸腔积液。当日行胸腔穿刺，左侧抽出草绿色胸液550ml，右侧抽出草绿色胸液80ml，细菌学检查结果：培养无细菌生长，抗酸染色涂片检查：（-）。

患者目前情况：病因未明，继发多脏器功能不全难以纠正，并进行性加重。
1.发热。术后体温35.6℃- 38.6℃，每日凌晨开始发热，至早晨8:00左右达最高峰，不作任何处理后，体温又逐步下降至正常，且全天不再发热。多次血培养结果均为（-）。
2.肾脏功能衰竭。术后至5月19日，每日的利尿剂量逐步增大，但尿量逐渐减少，从5月22日开始处于无尿状态。血中Cr及UN也逐步升高，CRRT治疗后血中Cr及UN暂时下降，CRRT治疗间歇Cr及UN进行性增高。最近一次结果：Cr 377.5μmol/L，UN 52.5mmol/L。
3.全身进行性水肿，CRRT治疗后患者水肿暂时部分消退，CRRT治疗间歇全身水肿进行性加重。
4.肝脏功能衰竭。术后每日给予血浆、白蛋白，肝功检查：白蛋白波动于20-37g/L，总胆红素进行性升高。最近一次结果：白蛋白29.4g/L，总胆红素177.6μmol/L。
5.凝血功能障碍。术后每日给予新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，血小板波动于6×109-20×109/L，PT波动于15-18.1S，APTT波动于32-74.4S，Fib进行性升高。最近一次结果：血小板6×109/L，PT 18.1S，Fib 7.32 g/L, APTT 74.4S。全身皮肤可见散在的皮下出血点。
6.术后持续WBC总数高居不下，最高值为：WBC 27×109/L，中性分类始终为90%左右，最近一次结果：15.53×109/L，中性分类为91%。术后间断输入红细胞，HGB仍呈下降趋势，最近一次结果：HGB 81g/L，
7.呼吸功能障碍。术后氧合指数323，进行性下降至目前为114。5月21日，床旁B超检查示：右侧32mm液性暗区，左侧51mm液性暗区，双侧胸腔积液。5月26日床旁胸片提示：双侧胸腔积液，双下肺炎？
8.从5月27日开始，患者出现循环不稳定、血压下降表现，需多巴胺5-8μg/kg.min维持。
9.从5月27日开始，患者意识出现明显的变化，大部分时间处于嗜睡状态。