主动脉置换术后发热原因
这个帖子发布于 21 年零 201 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
病 历 摘 要
患者，男，38岁，因“发作性胸背部、颈部胀痛6小时”于2003年11月11日入院。住院号1120827，患者入院前6小时前在睡眠中突感胸背部疼痛，疼痛为持续性，伴有出汗、呕吐3次，呕吐物为胃内容物。行急诊头颅CT检查未见出血，行急诊冠脉造影检查未见异常，以“胸痛待查”收住院。
既往高血压病史1年余，最高血压170/90mmHg，服用降压片治疗，血压控制不理想。
入院时体格检查
T 36.8℃ P 115次/分 R 22次/分 BP 160/90mmHg
神志清，急性痛苦病容，皮肤黏膜未见出血、黄染、皮疹、蜘蛛痣，全身表浅淋巴结未触及肿大，颈软、无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率115次/分，律齐，心尖部及主动脉瓣膜听诊区可闻及II/6级杂音，吹风样，腹部平坦，上腹肌稍紧张，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，腹水征阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统检查未见异常。
辅 助 检 查
1．血常规
11月12日： WBC 15.8*109 /L ，RBC 4.19*1012 /L, HGB 128g/L, HCT 0.372, MCV 88.8fL,
MCH 30.5pg, MCHC 344g/L, PLT 199*109 /L, LYM% -0.039, MXD% 0.027, NEUT% 0.934 ，
LYM# 0.6*109 /L ，MXD# 0.4*109 /L, NEUT# 14.8*109 /L, RDW 49.1fL, PDW 10.5 fL,
MPV 9.0Fl, P-LCR0.174.
11月23日： WBC 21.6*109 /L ，RBC 3.86*1012 /L, HGB 122g/L, HCT 0.358, MCV 92.7fL, MCH 31.6pg, MCHC 341g/L, PLT 184*109 /L, LYM% -0.066, MXD% 0.11, NEUT% 0.824， LYM# 1.4*109 /L ，MXD# 2.4*109 /L, NEUT# 17.8*109 /L, RDW 0.14, PDW 16.3 fL,MPV 11.7Fl, P-LCR 0.389.
11月26日： WBC 10.6*109 /L ，RBC 3.85*1012 /L, HGB 118g/L, HCT 0.338, MCV87.8fL, MCH 30.6pg, MCHC 349g/L, PLT 363*109 /L, LYM% 0.118, MXD% 0.119, NEUT% 0.763， LYM# 1.3*109 /L ，MXD# 1.3*109 /L, NEUT# 8.0*109 /L, RDW 0.142, PDW 11.3 fL, MPV 9.3Fl, P-LCR 0.209.
2．尿常规：
12月2日：LEU 25/ul, PRO 75mg/dl, ERY 10/ul
12月3日复查正常。
3．便常规：稀便，OB（-）
4．ECG： 窦性心律 V1-3 导联ST段抬高0.2-0.5mV, II、aVF、V5-6 ST段压低0.2-0.5mV。5．TnI及CK-MB：正常
6．胸片：左侧胸膜反应。
7．血培养结果：体温在38--39摄氏度之间行血培养3次，1次血培养阴性，其余2次结果未回。
8．心脏超声
11月12日结果示：升主动脉、主动脉窦增宽，主动脉瓣关闭不全，左室肥厚。
12月1日结果示：左房增大，左室肥厚，肺动脉增宽，中量心包积液。
12月3日结果示：人工血管与无名动脉连接处动静脉瘘待除外，左房增大，左室肥厚，肺动脉增宽，中量心包积液。
9．腹主动脉超声（11月12日）：腹主动脉动脉走行正常，内膜不光滑，腹腔动脉全层至双髂动脉分叉处可见一线性中强回声，随心脏搏动，将管腔分为两个腔。
10．主动脉MRI（11月12日）增强扫描结果：自升主动脉起始部至肾动脉水平以下可见主动脉内膜的低信号影，主动脉弓假腔部内可见造影剂轻度增强，降主动动脉心脏水平未见明确造影剂强化号，降主动脉以下假腔内呈低信号影，考虑为血栓。破口位置不清，考虑为升部。弓上分支及腹腔干肠系膜上、下动脉、双肾动脉未见明确受累。
11．戊肝：戊肝肝炎抗体-IgM(Anti-HEV-IgM)阴性。
12．CRP：49mg/L
13．HIV+TP:阴性。
14．D-Dimer:1.3mg/L
15．ESR 53mm/h
16.自身免疫抗体：抗Sm抗体, 抗RNP抗体, 抗SSA抗体, 抗Lo-1抗体, 抗SCL-70抗体, 抗核糖抗体, 抗核抗体, 抗RNP抗体, 抗双链DNA抗体均阴性。
17．肺炎支原体抗体阳性。
18．肺炎衣原体抗体阴性。
19．PPD试验：
入院诊断： “胸痛原因待查”。
治 疗 经 过
入院后胸痛渐缓解，但仍有颈及胸部隐隐不适。次日上午7时出现上腹部疼痛，下午1点钟出现上腹部及胸部剧痛，不伴恶心、呕吐、泛酸等，按“急腹症”给予654-2、阿托品及吗啡、杜冷丁等药物治疗。之后行超声和MRI检查明确诊断，于2003年11月13日行急诊人工血管置换术，手术顺利。入院后病人间断发热， 体温波动在36-39摄氏度之间。11月12--19日应用舒普深抗炎，19--23日应用泰能，23--29日应用优力新及海力健，29日加用大扶康，12月1日停用大扶康改用稳可信至今。
目 前 病 情
病人发热、刺激性咳嗽、气短，余无明显不适。发热以午后及夜间为著，体温最高38.7℃，不伴寒战。查体见一般情况可，咽部无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显罗音，心率70-110次/分之间波动（随体温变化），心尖部可闻及收缩期杂音。腹软，无压痛和反跳痛，肝脾不大，双下肢无浮肿。血象示白细胞高，胸片示双肺纹理增粗。
讨 论 要 点
1． 临床诊断是什么？
2． 如何对该病人进行鉴别诊断？
3． 病人发热的原因是什么？
4． 下一步的治疗建议有哪些？
5． 从本病例我们可以汲取的经验和教训有哪些？
患者，男，38岁，因“发作性胸背部、颈部胀痛6小时”于2003年11月11日入院。住院号1120827，患者入院前6小时前在睡眠中突感胸背部疼痛，疼痛为持续性，伴有出汗、呕吐3次，呕吐物为胃内容物。行急诊头颅CT检查未见出血，行急诊冠脉造影检查未见异常，以“胸痛待查”收住院。
既往高血压病史1年余，最高血压170/90mmHg，服用降压片治疗，血压控制不理想。
入院时体格检查
T 36.8℃ P 115次/分 R 22次/分 BP 160/90mmHg
神志清，急性痛苦病容，皮肤黏膜未见出血、黄染、皮疹、蜘蛛痣，全身表浅淋巴结未触及肿大，颈软、无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率115次/分，律齐，心尖部及主动脉瓣膜听诊区可闻及II/6级杂音，吹风样，腹部平坦，上腹肌稍紧张，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，腹水征阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统检查未见异常。
辅 助 检 查
1．血常规
11月12日： WBC 15.8*109 /L ，RBC 4.19*1012 /L, HGB 128g/L, HCT 0.372, MCV 88.8fL,
MCH 30.5pg, MCHC 344g/L, PLT 199*109 /L, LYM% -0.039, MXD% 0.027, NEUT% 0.934 ，
LYM# 0.6*109 /L ，MXD# 0.4*109 /L, NEUT# 14.8*109 /L, RDW 49.1fL, PDW 10.5 fL,
MPV 9.0Fl, P-LCR0.174.
11月23日： WBC 21.6*109 /L ，RBC 3.86*1012 /L, HGB 122g/L, HCT 0.358, MCV 92.7fL, MCH 31.6pg, MCHC 341g/L, PLT 184*109 /L, LYM% -0.066, MXD% 0.11, NEUT% 0.824， LYM# 1.4*109 /L ，MXD# 2.4*109 /L, NEUT# 17.8*109 /L, RDW 0.14, PDW 16.3 fL,MPV 11.7Fl, P-LCR 0.389.
11月26日： WBC 10.6*109 /L ，RBC 3.85*1012 /L, HGB 118g/L, HCT 0.338, MCV87.8fL, MCH 30.6pg, MCHC 349g/L, PLT 363*109 /L, LYM% 0.118, MXD% 0.119, NEUT% 0.763， LYM# 1.3*109 /L ，MXD# 1.3*109 /L, NEUT# 8.0*109 /L, RDW 0.142, PDW 11.3 fL, MPV 9.3Fl, P-LCR 0.209.
2．尿常规：
12月2日：LEU 25/ul, PRO 75mg/dl, ERY 10/ul
12月3日复查正常。
3．便常规：稀便，OB（-）
4．ECG： 窦性心律 V1-3 导联ST段抬高0.2-0.5mV, II、aVF、V5-6 ST段压低0.2-0.5mV。5．TnI及CK-MB：正常
6．胸片：左侧胸膜反应。
7．血培养结果：体温在38--39摄氏度之间行血培养3次，1次血培养阴性，其余2次结果未回。
8．心脏超声
11月12日结果示：升主动脉、主动脉窦增宽，主动脉瓣关闭不全，左室肥厚。
12月1日结果示：左房增大，左室肥厚，肺动脉增宽，中量心包积液。
12月3日结果示：人工血管与无名动脉连接处动静脉瘘待除外，左房增大，左室肥厚，肺动脉增宽，中量心包积液。
9．腹主动脉超声（11月12日）：腹主动脉动脉走行正常，内膜不光滑，腹腔动脉全层至双髂动脉分叉处可见一线性中强回声，随心脏搏动，将管腔分为两个腔。
10．主动脉MRI（11月12日）增强扫描结果：自升主动脉起始部至肾动脉水平以下可见主动脉内膜的低信号影，主动脉弓假腔部内可见造影剂轻度增强，降主动动脉心脏水平未见明确造影剂强化号，降主动脉以下假腔内呈低信号影，考虑为血栓。破口位置不清，考虑为升部。弓上分支及腹腔干肠系膜上、下动脉、双肾动脉未见明确受累。
11．戊肝：戊肝肝炎抗体-IgM(Anti-HEV-IgM)阴性。
12．CRP：49mg/L
13．HIV+TP:阴性。
14．D-Dimer:1.3mg/L
15．ESR 53mm/h
16.自身免疫抗体：抗Sm抗体, 抗RNP抗体, 抗SSA抗体, 抗Lo-1抗体, 抗SCL-70抗体, 抗核糖抗体, 抗核抗体, 抗RNP抗体, 抗双链DNA抗体均阴性。
17．肺炎支原体抗体阳性。
18．肺炎衣原体抗体阴性。
19．PPD试验：
入院诊断： “胸痛原因待查”。
治 疗 经 过
入院后胸痛渐缓解，但仍有颈及胸部隐隐不适。次日上午7时出现上腹部疼痛，下午1点钟出现上腹部及胸部剧痛，不伴恶心、呕吐、泛酸等，按“急腹症”给予654-2、阿托品及吗啡、杜冷丁等药物治疗。之后行超声和MRI检查明确诊断，于2003年11月13日行急诊人工血管置换术，手术顺利。入院后病人间断发热， 体温波动在36-39摄氏度之间。11月12--19日应用舒普深抗炎，19--23日应用泰能，23--29日应用优力新及海力健，29日加用大扶康，12月1日停用大扶康改用稳可信至今。
目 前 病 情
病人发热、刺激性咳嗽、气短，余无明显不适。发热以午后及夜间为著，体温最高38.7℃，不伴寒战。查体见一般情况可，咽部无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显罗音，心率70-110次/分之间波动（随体温变化），心尖部可闻及收缩期杂音。腹软，无压痛和反跳痛，肝脾不大，双下肢无浮肿。血象示白细胞高，胸片示双肺纹理增粗。
讨 论 要 点
1． 临床诊断是什么？
2． 如何对该病人进行鉴别诊断？
3． 病人发热的原因是什么？
4． 下一步的治疗建议有哪些？
5． 从本病例我们可以汲取的经验和教训有哪些？
