[资料]病理笔记－第十三章常见肿瘤

第十三章常见肿瘤
第一节上皮组织肿瘤

上皮组织（被覆上皮与腺上皮）发生的肿瘤，最为常见，．其中恶性上皮组织肿瘤（癌）对人类的危害极大。上皮组织肿瘤的基本特点是肿瘤实质细胞或多或少保留其来源的上皮细胞的形态学特征，细胞互相连接，形成一定结构的细胞巢，因而和间质的界限比较清楚，这是和非上皮组织肿瘤在组织学上的重要区别。
一、良性上皮组织肿瘤
（一）乳头状瘤
乳头状瘤（papillorna）由被覆上皮（皮肤或粘膜）发生，常见于皮肤、喉、阴茎、外耳道和膀胱等处。瘤体向表面生长，呈乳头状外观，其根部常形成较狭窄的蒂。镜下，可见乳头表面被覆增生的上皮。根据发生部位不同，被覆乳头的上皮，可为分化成熟的鳞状上皮。柱状上皮或移行上皮。乳头状瘤增生的上皮不向深部浸润，基底膜完整，乳头中心为含血管的结缔组织间质。发生在外耳道、阴茎、膀胱的乳头状瘤易复发或恶变而成乳头状癌。
（二）腺瘤
腺瘤（adenoma）由腺上皮发生，常见于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺和肠等处。粘膜泉的腺瘤呈息肉状。腺器官内的腺瘤则多呈结节状，有包膜。腺瘤的腺体在结构上与其起源腺体相似，且常具有一定的分泌功能。不同之处在于腺瘤的腺体大小、形状、排列不规则。较常见的腺瘤类型有：①单纯性腺瘤：瘤组织中以腺体增生为主，而纤维间质少；②纤维腺瘤：腺体与纤维组织都明显增生，多见于女性乳腺；③息肉状腺瘤：多发生于胃肠粘膜，可单发或多发；④囊腺瘤，是由于腺体分泌物潴留，腺腔逐渐扩大并互相融合成大小不等的囊腔；有时腺上皮向囊腔内呈乳头状生长，则称乳头状囊腺瘤；囊腺瘤和乳头状囊腺瘤均多见于卵巢。⑤多形性腺瘤：由腺组织、粘液样、软骨样组织等多种成分组成。常发生于涎腺特别是腮腺，过去称之为混合瘤。
由上皮组织起源的恶性肿瘤称为癌。癌是人类最常见的一类恶性肿瘤，多发生于老年人。癌多以浸润性生长为主，与周围组织分界不清；被覆上皮发生的癌常呈菜花状、覃伞状或息肉状。表面常有坏死及溃疡形成；发生在器官内的癌常为不规则的结节状，呈树根样或蟹足状向周围组织浸润，癌组织因间质较多而质地较硬。切面常呈灰白色，较干燥。镜下，癌细胞紧密排列呈巢状、条索状或腺腔样，与间质分界清楚，纤维组织只见于癌巢周围的间质内，而癌细胞之间多无纤维组织。癌在早期多经淋巴道转移，一般到晚期才发生血道转移。
（一）鳞状细胞癌
鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）简称鳞癌，由鳞状上皮发生。常见于有鳞状上皮被覆的部位，如皮肤、子宫颈、食管、口腔及喉部等处；也可发生在正常无鳞状上皮被覆的部位，如支气管、胆囊等处，通过鳞状上皮化生发生鳞状细胞癌。大体呈菜花状，也可坏死脱落形成溃疡。镜下可见癌组织穿破鳞状。上皮的基底膜向深部组织浸润性生长，形成不规则形或条索状癌巢。癌巢边缘的癌细胞似基底细胞，向内相当于棘细胞，中央为角化珠或称癌珠，角化物呈同心层状排列。癌巢周围为结缔组织间质。一般依癌组织的分化程度将其分为3级：1级为高分化鳞癌，有明显的细胞间桥和大量角化珠（ker- atinpearl）或癌珠形成，癌细胞异型性小；2级为中等分化的鳞癌，仅有少量角化珠形成，
细胞间桥较少见，且不很清楚，癌细胞异型性较明显；3级为低分化鳞癌，无角化珠形成，
也不见细胞间桥，癌细胞呈明显的异型性，核分裂像多见。
（二）基底细胞癌
基底细胞癌（basal cell carcinoma）由表皮或皮肤附件的基底细胞发生。多见于老年人面部，如眼睑、鼻翼、颊部等处。主要呈局部浸润性生长，常形成边缘不规则的溃疡。癌巢主要由基底细胞样的癌细胞构成。基底细胞癌生长缓慢，罕见转移，临床上呈低度恶性经过，对放射治疗敏感，预后较好。
（三）腺癌
腺癌（adenocarcinoma ）由腺上皮发生，多见于胃、肠、肝、乳腺。甲状腺和子宫体等处。多呈息肉状、覃状、菜花状、溃疡形或结节状。呈浸润性生长，与周围组织边界不清。镜下，分化高的腺癌见癌巢呈腺腔样结构，癌细胞常呈多层排列，腺腔大小不一，形状不规则，排列紊乱，腺样癌巢之间有多少不等的间质分隔；分化低的腺癌，癌细胞不形成明显的腺腔样结构而为实体性癌巢，癌细胞异型性明显，核分裂像多，恶性度高，称为单纯癌或实体癌。多发生于乳腺。单纯癌中，有的癌巢小而少，呈条索状排列，间质纤维组织多，质地硬，称为硬癌。，有的癌细胞巢较大较多，间质纤维组织相对较少，质软如脑髓，则称为髓样癌。有时癌细胞分泌大量粘液，堆积在腺腔内，并可由腺体的崩解而散布于组织间隙，使癌组织呈灰白色，半透明，胶冻状，称为粘液癌或胶样癌。
（四）移行细胞癌
移行细胞癌（tyansitional cell carcinoma）由膀胱或肾盂等处的移行上皮发生，以膀胱最多见，肾盂次之，输尿管最少。常呈乳头状，有蒂，单发或多发。镜下，癌细胞似移行上皮。膀胱癌90％为移行上皮癌，多发生于中年以上，好发于膀胱三角区和侧壁输尿管开口处。有时早期癌（原位癌或早期浸润性癌）肉眼仅表现为局限性粘膜增厚，不易确诊。膀胱乳头状癌乳头纤细，质脆，易折断出血，可为浸润或非浸润性。膀胱浸润性癌，粘膜呈斑块状增厚或局限性隆起，癌组织向膀胱壁深部浸润，表面易发生溃疡，此型恶性度较高。
第二节间叶组织肿瘤


一、良性间叶组织肿瘤
（一）纤维瘤
纤维瘤（fibroma）由纤维组织发生，多见于皮下、肌腱，筋膜等处。常为单发，呈圆形，椭圆形或分叶状，有包膜，边界清楚，质地硬韧。瘤组织由成熟的纤维组织构成，有丰富的胶原纤维成束状排成编织样结构，瘤细胞与正常的纤维细胞及纤维母细胞相似。间质为血管及其周围少量疏松的结缔组织。纤维瘤生长缓慢，切除后多不复发。
瘤样纤维组织增生或称纤维瘤病（fibromatosis）：包括一大组疾病，较多见的有韧带状瘤、瘢痕疙瘩、结节性筋膜炎等。病变特点为纤维组织增生形成瘤样肿块，但非真性肿瘤，增生的瘤样纤维组织比较成熟，但在局部常呈浸润性生长，无包膜，有时纤维母细胞生长较活跃，细胞丰富，核肥大，甚至具有一定的异型性，如切除不完全，可多次复发。
（二）脂肪瘤
脂肪瘤（lipoma）由脂肪组织发生，是最常见的一种良性肿瘤，多见于40～50岁的人，好发于颈部、肩部、背部皮下组织及腹膜后组织，多为单发，也可多发。肿瘤多呈分叶状，质软，有包膜，与周围组织分界清楚。切面淡黄色，与正常脂肪组织相似，瘤细胞由成熟的脂肪细胞构成。间质为少量纤维组织与血管，脂肪瘤生长缓慢，切除后不易复发。
（三）脉管肿瘤
脉管肿瘤由血管及淋巴管发生，分别称为血管瘤（hemangioma）及淋巴管瘤（lym phangioma），其中以血管瘤较多见。两者均常见于婴儿及儿童，多为先天性脉管组织发育异常，而非真性肿瘤。血管瘤多见于面部、颈部、唇、舌、口腔，常呈紫色或红色，可平坦或隆起于表面，呈浸润性生长，边界不规则。其组织结构有两种类型：一种系由多数毛细血管密集而成，管腔明显或不明显，称毛细血管瘤；另一种由内皮细胞增生形成大小形状不一的血窦，似海绵状结构而称海绵状血管瘤。两种类型的瘤组织也可混合存在、血管瘤可随身体的发育而长大，成年后即停止发展，甚至可自然消退。
淋巴管瘤常见于唇、舌、颈部及腋下等处，肿瘤呈灰白色，半透明，无包膜，与周围组织境界不清。切面可见多个囊腔，内含淋巴液。发生于颈部的巨大淋巴管瘤，瘤组织内淋巴管扩张呈囊状，称囊状水瘤（cystic hygroma）。
（四）平滑肌瘤
平滑肌瘤（leiomyoma）起源于平滑肌组织，体内凡有平滑肌细胞处均可发生。但最常见于子宫，胃、肠次之。肿瘤大小不一，常呈球形或结节状，质硬，边境清楚，但多无真正的包膜。切面呈灰白色，可见编织状条纹。瘤细胞与正常平滑肌细胞相似，排列成束，纵横交错。子宫平滑肌瘤是中年女性最常见的子宫肿瘤，可单或多发，可位于肌层内（壁内肌瘤）， 浆膜下（浆膜下肌瘤）和粘膜下（粘膜下肌瘤)子宫粘膜下肌瘤可使子宫腔狭窄变形，子宫腔出血为常见症状。
二、恶性间叶组织肿瘤
由间叶组织发生的恶性肿瘤统称为肉瘤。肉瘤较癌少见，可发生于任何年龄，以青少年多见。肉瘤外形呈结节状或分叶状，切面灰红色，均质性，脑润, 状如鱼肉。镜下，肉瘤细胞弥漫排列，不形成巢状结构，与间质分界不清，网状纤维染色，在肉瘤细胞之间可见网状纤维，肉瘤间的纤维组织较少，但血管丰富，故多由血道转移。
（一）纤锥肉瘤
纤维肉瘤（fibrosarcoma）是由纤维组织发生的恶性肿瘤，好发部位与纤维瘤相似。大体）呈结节状或不规则形，早期与周围组织分界明显，可压迫周围组织形成假包膜，晚期呈明显浸润性生长。切面淡红色，湿润，鱼肉状。镜下，肉瘤细胞呈梭形或椭圆形，具有不同程度异型性。
（二）横纹肌肉瘤
横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）是软组织中常见的恶性肿瘤。病理形态学可分为四种类型：①胚胎性横纹肌肉瘤：是最常见的一型，主要发生于10岁以下的婴幼儿和儿童，好发于眼眶、鼻腔及泌尿生殖道，镜下主要由未分化的小圆或椭圆形细胞组成；②葡萄状胚胎性横纹肌肉瘤：常见于婴幼儿，好发于鼻咽腔、膀胱和阴道处，肿瘤以葡萄状息肉样肿物突出于粘膜表面为其特点，镜下见大量粘液样水肿间质中有散在的原始间叶细胞和横纹肌母细胞；③腺泡状横纹肌肉瘤：常见于10～25岁青少年，好发部位与胚胎性横纹肌肉瘤相同，镜下瘤细胞被纤维组织分割成巢状，瘤细胞巢中有腺腔样结构形成； ④多形性横纹肌肉瘤：多见于成人，好发于四肢的大肌肉，特别是大腿更为多见，镜下见瘤细胞呈明显的多形性和异型性。各型横纹肌肉瘤恶性度均高，易早期皿道转移，预后极差。
（三）骨肉瘤
骨肉瘤（OSteOsarcoma)也称成骨肉瘤，是原发性骨恶性肿瘤中最常见的一种。多发生于青少年的四肢长骨向骨骺及骨髓腔发展形成梭形肿块。肿瘤破坏骨皮质，向周围软组织浸润时，常有反应性新生骨，丛骨皮质表面向四周呈放射状生长，在肿瘤的上下端，骨膜被组织掀起处,也有骨组织增生。增生的骨组织堆 积而形成三角形隆起，称为Codman三角，在X线照片上可以显示出来。镜下，瘤细胞呈多形性，分化较成熟的骨肉瘤,可见大量肿瘤性骨样组织和骨小梁形成;分 化较差的则很少见肿瘤性新骨形成，而坏死、出血常较明显。
（四）恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）是淋巴组织常见的一种恶性肿瘤，原发于淋巴结和淋巴结外的淋巴组织。多见于儿童和青壮年，男多于女。颈、腋窝、腹股沟等处的浅表淋巴结往往是最初发病的部位，在开始发病时，通常只局限于一个区的一个或数个淋巴结，表现为淋巴结的无痛性进行性肿大，不同部位的淋巴结也可同时或相继发生。实际上，原发于淋巴组织的肿瘤都是恶性的，故恶性淋巴瘤与淋巴瘤这两个名称通用。根据瘤细胞特点和瘤组织结构可将恶性淋巴瘤分为何杰金病（何杰金淋巴瘤）和非何杰金淋巴瘤两大类。
1、何杰金病（Hodgkin disease） 瘤细胞形态多样，组织结构变异很大，瘤组织中有一种特异性瘤巨细胞，称为Reed－Sternberg细胞（R-S细胞）细胞体积大，形状不规则，胞浆丰富，双核或多核，核中央有一个大而圆的嗜酸性核仁。双核者两核并列，状似镜影，称镜影细胞，具有病理诊断意义。此外，还伴有不同程度的嗜酸性粒细胞，中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞和组织细胞等。根据病理形态特点，将何杰金病分为四型①淋巴细胞为主型；②结节硬化型；③混合细胞型；④淋巴细胞消减型。以上组织学分：型与预后有密切关系，般以淋巴细胞为主型预后最好，其次为结节硬化型或混合细胞型，淋巴细胞消减型预后最差。
2、非何杰金淋巴瘤（non－Hodgkin lymphorna， NHL）与何杰金病不同，瘤细胞成分较单一，常以一种细胞类型为主。NHL大多数起源于B淋巴细胞，部分来自T淋巴细胞, 只有少数来自组织细胞。目前，已倾向于按形态联系免疫功能分类。
(1) B细胞性淋巴瘤：瘤细胞多数来自滤泡中心细胞，淋巴滤泡的反应中心是B淋巴细胞转化的场所。B细胞接受滤泡中心周围的树突状网状细胞处理的抗原信息后转化为免疫母细胞和产生抗体的浆细胞。B细胞在转化过程中，其功能和形态发生一系列变化。在淋巴细胞分化、成熟和转化过程的任何阶段都有可能发生异常，导致恶变、形成相应类型的肿瘤。例如①B细胞性小淋巴细胞型淋巴瘤；②浆细胞样淋巴细胞型淋巴瘤；③小或大核裂细胞型淋巴瘤；④小或大无核裂细胞型淋巴瘤；⑤B细胞性免疫母细胞性淋巴瘤。
（2）T细胞性淋巴瘤：T淋巴细胞分布于淋巴结的副皮质区，其转化过程不经过核裂阶段，以后转化为T免疫母细胞。T细胞性淋巴瘤较B细胞性淋巴瘤少见。其形态多样，分类复杂，有的瘤细胞胞质透亮，称透明细胞。有的细胞核呈脑回样或有线形沟纹，称曲核细胞。覃样霉菌病（或称覃样肉芽肿）：是发生在皮肤的T淋巴细胞瘤。皮肤病变早期表现为湿疹样病损，皮肤瘙痒，表面有不规则的红色斑疹（红斑期），逐渐发展，皮肤增厚呈斑块状（斑块期），以后形成多数不规则的瘤样结节（肿瘤期），表面皮肤可溃破，覃样霉菌病可扩散至内脏，其预后不佳。
非何杰金淋巴瘤的预后，一般以小淋巴细胞型、浆细胞样淋巴细胞型和核裂细胞型预后较好，尤其早期滤泡型较弥漫型预后为好，无核裂细胞型预后较差，免疫母细胞型、曲核T细胞淋巴瘤预后最差。
（五）白血病
白血病（leukemia）是造血组织的恶性肿瘤。其主要特征是骨髓组织几乎全被异常增殖的不成熟白细胞（白血病细胞）所取代。这种异常增殖的不成熟白细胞常侵入周围血液，使周围血液白细胞数量明显增多。有时也可正常或减少，但骨髓的白血病细胞仍然增生。异常增殖的不成熟白细胞可广泛浸润于肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官。晚 期由于红细胞和血小板生成受抑制而导致严重贫血和出血， 根据增殖的细胞类型可分为淋巴细胞性和髓细胞性白血病两类。根据病情急缓和白血病细胞成熟程度可分为急性和慢性白血病，如急性淋巴细胞性或髓细胞性白血病；慢性淋巴细胞性或髓细胞性白血病。急性型起病急、病程短、骨髓及周围血中主要是原始或幼稚形态的白血病细胞，急性白血病经过治疗后进入缓解期，一般不转为慢性。慢性型者起病隐匿，病程较长，骨髓和周围血中以较成熟形态的白血病细胞为主，而原始幼稚的细胞则较少。慢性白血病无并发症者存活期较长。
第三节神经组织肿瘤


一、周围神经系统肿瘤
神经纤维瘤和神经鞘瘤是周围神经系统常见的良性肿瘤，两者均来源于神经鞘细胞，但临床表现和组织形态有一定的差别。
（一）神经纤维瘤
神经纤维瘤（neurofibroma）多发生于皮下，可多发或单发，多发性神经纤维瘤又称神经纤维瘤病（neurofibromatosis）。皮肤及皮下单发性神经纤维瘤境界明显，无包膜，质实，切面灰白略透明，可见旋涡状纤维。肿瘤与被覆皮肤常有粘连。神经纤维瘤较易复发，可恶变。
（二）神经鞘瘤
神经鞘瘤（neurilemmoma）有完整包膜，质实，呈圆形或结节状，与被覆皮肤不粘连。但常与发生的神经粘连在一起。切面灰白或灰黄色。半透明，其中可见旋涡状纤维条索，有时还有出血和囊性变。镜下，瘤细胞互相紧密平行排列呈栅栏状或旋涡状，或瘤细胞稀少，排列呈网状结构。神经鞘瘤可发生于听神经，称听神经瘤。听神经瘤可引起听觉或耳鸣等症状。神经鞘瘤极少发生恶变。
二、中枢神经系统肿瘤
中枢神经系统肿瘤无论其组织分化程度如何，都可引起明显的临床症状：①肿瘤压迫或破坏周围脑组织所引起的局部神经症状，如癫痫、瘫痪、视野缺损等；②因颅内占位性病变，引起颅内压增高而表现头痛、呕吐、视神经乳头水肿等症状。
原发性中枢神经系统肿瘤以胶质瘤和脑膜瘤多见，胶质瘤中星形胶质细胞瘤占多数。
（一）星形胶质细胞瘤
星形胶质细胞瘤（astrocytoma）是中枢神经系统中最常见的胶质瘤，占神经胶质瘤的70％以上，儿童及青少年期的星形胶质细胞瘤分化好，多发生于小脑、下丘脑等部位。成人的星形胶质细胞瘤多见于大脑，一般分化差，间变明显。星形胶质细胞瘤按其分化程度分为四级：1级为良性；2 级以上为恶性；3级及4级又称多形性胶质母细胞瘤。但无论良、恶性，均呈浸润性生长，经脑脊液转移。
（二）脑膜瘤
脑膜瘤（meningioma）多数由蛛网膜颗粒中的蛛网膜细胞发生。一般生长缓慢，患者，多为40～50岁中年人，女性较男性多。好发于矢上窦旁大脑镰两侧、蝶骨嵴的侧面等处。肿瘤呈球形、分叶状或不规则形，质实或硬，边界清楚。切面灰白色，颗粒状或条索旋涡状，或有砂粒体（钙化物）形成。大多数脑膜瘤为良性，少数瘤组织可呈明显的异型性，浸润性生长，称恶性脑膜瘤。
第四节呼吸系统肿瘤

一、鼻咽癌
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）是由鼻咽部粘膜上皮发生的恶性肿瘤。以广东、广西、福建、台湾、四川等省、区发病率较高。患者男多于女。发病年龄多在40～60岁之间。
【病因】目前认为鼻咽癌的病因与以下因素有关。
1、 EB病毒近年来，从流行病学、免疫学等研究证实，几乎每个鼻咽癌细胞都有EB病毒的标记－－梭酸和核抗原，病人血清中有抗这种病毒的抗体。经免疫酶法检测证实，在早期鼻咽癌发病确诊前4～5年，病人体内就出现了EB病毒免疫球蛋白的A抗体。但EB病毒究系致癌因子，还是促癌因子？尚待进一步研究。
2、遗传因素据调查，发现有些患者有鼻咽癌家族史，有的挛生兄弟及其父母相继发生鼻咽癌的病例，提示鼻咽癌的病因与遗传有关。
3、化学致癌物研究者们早已注意到某些环境毒物（农药、苯、煤焦油、煤油、机油及、炊烟等）以及嗜烟酒、腌菜和腌鱼肉（含亚硝胺）与鼻咽癌发病的关系。
【病理变化】 鼻咽癌最常发生于鼻咽顶部，其次为外侧壁及咽隐窝，发生前壁者少见。原发癌灶在两个部位同时发生者也不少见。
大体，呈结节状、菜花状或溃疡型肿块；有的癌组织隆起不明显而向粘膜下呈浸润性：生长。
镜下。鼻咽癌组织结构复杂，各家分类意见不一致。根据分化程度和细胞组织形态，可分为以下四个基本类型：①鳞状细胞癌；②腺癌；③泡状核细胞癌（亦称大圆形细胞：癌）；④未分化癌（小细胞型）。其中最常见的为低分化鳞癌，其次为泡状核细胞癌。
【扩散】
1、局部浸润向上侵犯颅底部，并进入颅内，损害第2～4 对脑神经；向前可侵犯筛板、鼻腔、眼眶；向侧壁可侵入咽鼓管，蔓延至中耳；向后侵犯颈椎以及颈段脊髓。
2、淋巴道转移由于鼻咽粘膜有丰富的淋巴管，故癌细胞早期就可出现颈淋巴结转移，一般先转移至咽后淋巴结，然后至同侧颈上深组淋巴结，进一步向下累及颈内静脉淋巴结。但极少转移至颈浅淋巴结。鼻咽癌颈淋巴结转移一般多在颈上部胸锁乳突肌上端内侧出现无痛性肿块。
3、血道转移常转移至肝、肺、骨、肾、胰等处。
【病理与临床联系】患者早期常有头痛、鼻塞、鼻涕带血、鼻衄、耳鸣等症状，但往往为患者所忽视。不少患者可无任何不适，就已出现颈淋巴结转移，并因此而就医，如不仔细进行鼻咽部检查，常不易发现原发病灶。
因癌组织向上侵犯2 ～4对颅神经，可出现相应颅神经受损的症状和体征，如视力模糊（侵犯视神经）、眼睑下垂（侵犯动眼神经）、面部麻痹（侵犯三叉神经）、复视（侵犯外展神经）及头痛（脑神经受压）等。癌瘤向外侧蔓延，侵犯耳咽管，引起耳鸣、听力减退等症状，向前侵入鼻腔，引起鼻塞、涕血、鼻衄等症状。
鼻咽癌恶性度较高，对放射治疗敏感，尤以低分化鳞状细胞癌和泡状核细胞癌对放射治疗效果显著。
二、肺癌
肺癌（carcinoma of the lung）是严重危害人民健康的常见恶性肿瘤之一。绝大多数起源于支气管粘膜上皮，起源于支气管粘膜腺体及肺泡上皮者甚少，因而肺癌又称支气管癌。在我国，特别是在一些大、中城市，肺癌的发生率和死亡率近年来有明显增加的趋势。肺癌多发生在40岁以后，以60岁左右最多见。发病率男性是女性的4倍。
【病因】
1、吸烟吸烟是肺癌发生的一个重要因素。其发生率与吸烟的量和持续的时间成正比，吸烟者的肺癌发生率比不吸烟者高10倍以上；开始吸烟的年龄越轻，发生肺癌的危险性越大，戒烟后发生肺癌的危险性逐渐下降。经查明，在纸烟燃烧的烟雾中含有致癌的多环碳氢化合物和某些辅致癌物。
2、大气污染肺癌发病率和死亡率在大城市和工业区较高，与大气污染有密切关系。大气污染主要是工业及生活中所用的煤，柴油、汽油，大量燃烧后的烟尘及燃烧不全产物和工业废气等所造成，污染的空气中含有致癌性碳氢化合物如苯并芘等。
3、职业因素肺癌的发生与某些职业有一定的关系。如石棉工人、铬酸盐工人、镍业工人、铀矿、锡矿、荧石矿的开采工人，肺癌的发生率高于一般人，这与长期接触这些化学致癌物或吸入放射性物质有关。
【病理变化】大体分为三型。
1、中央型（肺门型）癌瘤发生于主支气管或段支气管，肿瘤增生破坏支气管壁，使管腔狭窄甚至闭塞。并向周围肺组织直接浸润扩展。晚期肺内癌块与肺门淋巴结转移灶互相融合，在肺门及其附近逐渐形成一个形态不规则的灰白色巨大肿块
2、周围型（周围结节型）肿瘤发生于段支气管开口以下的支气管。癌块位于肺叶的周边部，呈境界不清的结节状或球形，无包膜，直径多在2～8cm。
3、弥漫型少见。癌瘤发生于细支气管或肺泡，沿肺泡生长，甚似肺炎样、或为无数小结节状布满两侧肺叶。镜下，肺癌的组织结构多种多样，通常分为四个基本类型。
1、鳞状细胞癌肺鳞状细胞癌是在支气管粘膜上皮发生鳞状上皮化生的基础上癌变而来，多为中央型。肺鳞癌为肺癌中最多见类型，其中尤以低分化型居多。
2、腺癌多为周围型。癌组织结构与其他器官的腺癌相似，也可分为高分化、中分化和低分化型。有的肺腺癌发生在肺内瘢痕组织的基础上，即瘢痕癌；根据WHO新制订的分类，细支气管肺泡癌也列于肺腺癌。肺瘢痕癌和细支气管肺泡癌均属于肺腺癌的特殊类型。
3、小细胞（未分化）癌本型肺癌亦多位于肺中央部支气管，生长快，转移早。预后差。癌细胞体积小，呈短梭形，裸核深染，胞质少，形似燕麦，故又称燕麦细胞癌。发生率仅次于肺鳞癌。
4、大细胞癌：也称大细胞未分化癌。癌细胞核大，核仁明显，胞质丰富，细胞边界清楚，、但无鳞状细胞癌、小细胞癌或腺癌的特征。常显示多形性和高度异型性，有的出现大量多核癌巨细胞。
【扩散】不同类型的肺癌常有其主要扩散途径。鳞状细胞癌以直接扩散为主，小细胞癌很早就可发生淋巴道和血道转移，腺癌多经血道转移；中央型肺癌常直接侵及纵隔、心包及周围的神经血管，或沿支气管向同侧或对侧肺浸润蔓延，周围型肺癌常直接侵及胸膜、肺尖等处，细支气管癌可沿细支气管或肺泡扩散。淋巴道播散在各型肺癌都很多见，有时原发灶很小，即已有局部甚至远隔淋巴结转移，常见于纵隔、肺门、锁骨上、腋窝、上腹部等处的淋巴结，肺癌的血道转移常见于脑、肾上腺、肝、骨和肾等处。
【病理与临床联系】肺癌的病理类型比较复杂，临床表现甚为多样。有的患者临床及x线检查为阴性，而痰涂片检查为阳性，手术切除标本检查证实为支气管粘膜的原位癌或早期浸润癌。此种情况称为隐性肺癌。由于多数肺癌起始于大支气管内，癌组织刺激、阻塞支气管或压迫、侵犯周围组织，故常见的早期症状为咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血，持续发热等，并常因引起局限性肺气肿、肺不张、肺炎以及支气管扩张症、肺脓肿等病变，而出现相应的症状和体征。
因多数肺癌隐匿，早期易被忽略，常在临床确诊后已属晚期，预后不良。故早期发现、早期诊断和早期治疗至为重要。对于40岁以上特别是有长期吸烟史，并有咳嗽、痰中带血和呼吸困难等症状的病人，进行X线检查、痰细胞学检查及支气管镜检等有助于肺癌的早期诊断。
第五节消化系统肿瘤

一、食管癌
食管癌（carOinoma of esophagus）是由食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。两千多年前我国已有本病的记载，称之为噎隔。发病年龄多在40岁以上，尤以60～70岁者居多。性别男多于女。本病在我国华北及西北地区多发，太行山附近、河南林县是高发区。
【病因】食管癌的病因尚未完全明了。根据高发区大量调查资料分析，可能与下列因素有关。
1、饮食习惯长期食用过热、过硬或粗糙的饮食，且进食过快，咀嚼不充分，以及长期吸烟、饮烈性酒等，反复刺激和损伤食管粘膜，可能与食管癌的发生有关。我国食管癌高发区居民嗜好食用自制的酸莱，酸菜中含有较多的亚硝酸盐，合成的亚硝胺是一种强致癌化合物。
2、环境因素我国食管癌高发区土壤中缺乏钼等微量元素。钥是硝酸盐还原酶的成分，相在降低植物的硝酸盐含量中起重要作用，缺钼使农作物的硝酸盐的含量增多。
3、遗传因素食管癌高发区调查，发现食管癌有较明显的家族性。在食管癌患者的家族中有连续三代以上患此病的现象。近年来国内有关移民食管癌发病调查，发现由河南省林县高发区移居其它省低发区的移民，虽然地理环境和生活习惯有了改变，但移民中食管癌仍相对高发，说明食管癌的发生与遗传有一定的关系。
【病理变化】食管癌多发生在食管三个生理狭窄处，以中段多见，下段次之，上段最少。
1、早期癌大体，常无明显异常，仅见癌变处色泽较正常粘膜稍红，或癌变处粘膜呈轻区糜烂，或粘膜表面呈细颗粒状，微小的乳头状。病变仅累及粘膜层或粘膜下层，但未侵犯肌层，淋巴结无转移。镜下，几乎全部为原位癌或早期浸润癌。
2、中晚期癌大体，分为四型。
（1）髓样型：此型最多见。癌组织在食管壁内呈浸润性生长，累及食管的全周或大部分，管壁增厚，管腔狭窄。切面癌组织灰白色，质地较软，似脑髓，表面常有溃疡，癌组织多已侵及肌层或达食管周围纤维组织。
（2）覃伞型：、癌组织为卵圆形扁平肿块，向管腔内呈覃伞状隆起，表面有浅溃疡，边缘高起并外翻。肿瘤仅侵犯食管管周的一部分或大部分。侵及肌层者较少见。
（3）溃疡型：肿瘤表面有较深的溃疡，边缘不整，稍隆起，底部深达肌层，凹凸不平，此型多累及食管周的一部分。
（4）缩窄型：癌组织常累及食管全周，由于癌组织内有明显的纤维组织增生，并收缩、使食管局部形成环形狭窄，癌周食管粘膜皱襞呈放射状皱纹，狭窄上端管腔明显扩张。癌组织质地较硬。
镜下，食管癌在组织学上以鳞状细胞癌最多见，约占食管癌的90％，腺癌次之，未分化损少见。
【扩散】
1、直接蔓延由于食管大部分没有浆膜层，癌组织穿透管壁后易侵入邻近器官。食管上段癌可侵及喉、气管及颈部软组织；中段癌可侵入支气管，形成食管支气管瘘，也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，若侵入主动脉，形成食管主动脉疹，可引起大出血致死；下段癌可侵及贲门及心包等。
2、淋巴道转移为常见的转移方式。上段癌可转移到颈和上纵隔淋巴结；中段癌常转移到食管旁或肺门淋巴结；下段癌常转移至食管旁、贲门旁及腹腔上部淋巴结。
3、血道转移主要见于晚期，以肝和肺转移最为多见，但也转移至肾、骨和肾上腺。
【病理与临床联系】早期食管癌病变仅累及粘膜层（原位癌）及粘膜下层，故临床上多无明显症状，部分患者可有咽食时胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗感，这些症状多轻微，时隐时现。这可能是由于食管痉挛，肿瘤或炎症浸润粘膜层所致。钡餐检查，管壁可呈轻度局限性僵硬。中晚期食管癌，癌组织已在食管壁内浸润生长，引起食管环形狭窄，或癌组织突入食管腔内，此时患者出现程度不等的吞咽困难症状，严重者不能进食，患者逐渐出现恶病质，最后由于全身衰竭而死亡
二、胃 癌
胃癌（carcinoma of stomach）是由胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤。占我国消化道恶性肿瘤的首位。胃癌好发年龄为40～60岁，男多于女。
【病因】胃癌的病因至今尚未阐明。近年来，用亚硝基胍类化合物（如甲基亚硝基肌，MNNG）诱发动物胃癌成功。实验证明，食物中的二级胺和亚硝酸盐在胃酸作用下，可变成致癌性亚硝基化合物，黄曲霉毒素亦可诱发动物胃癌。这在胃癌的病因研究方面受到重视。此外，发现胃癌高发区水土及饮食中维生素C等含量低，维生素c有保护胃粘膜作用，能阻止致癌物的形成。根据大量病例资料分析，部分胃癌的发生与慢性萎缩性胃炎、胃息肉、慢性胃溃疡等有关。胃癌时重度异型增生出现在癌旁，有的出现在早期胃癌灶内并与癌变呈移行关系。表明胃粘膜上皮异型增生，特别是重度异型增生是胃癌发生的病理基础；有人研究证明，胃粘膜大肠型肠上皮化生与肠型胃癌有移行关系，即肠型胃癌起源于大肠型化生上皮。
【病理变化】胃癌好发部位为胃窦部，特别是以胃窦小弯侧多见，胃体上部则少见。
1、早期胃癌癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层的均属早期胃癌。自从使用纤维周镜等技术以来，早期胃癌的发现率大为提高，使早期胃癌患者得到及时治疗，预后良好。早期胃癌的大体形态分为以下三种类型*1型（隆起型），肿瘤明显高出于正常粘膜，有时呈息肉状，此型少见；2型（表浅型），肿瘤呈扁平状，稍隆起于粘膜表面；3型（凹陷型），癌组织较周围粘膜明显凹陷，常形成溃疡。
镜下，早期胃癌以原位癌及高分化管状腺癌最多见，其它类型的癌少见。
2、中、晚期胃癌（进展期胃癌）癌组织浸润深度超过粘膜下层达肌层或胃壁全层，并常有扩散或转移。癌组织浸润越深，预后越差。其大体形态分为以下三型。
（1）息肉型：癌组织向胃腔内突出，呈覃状、菜花状或息肉状较大团块。表面有深浅不等的溃疡，X线表现为钡剂充盈缺损。
（2）溃疡型：癌组织部分坏死脱落形成深陷的溃疡，直径多在2.5cm以上，周围呈堤状隆起。
（3）浸润型：癌组织弥漫浸润于胃壁各层，也可局限于幽门胃窦部。前者因伴有明、显的纤维组织增生，因而胃壁增厚，变硬，胃腔缩小，皱襞大部消失，似革袋，称革囊胃。
以上之型中的任何一型，当癌细胞形成大量粘液时，可呈粘液样外观，半透明胶冻状，又称胶样癌。
镜下，中、晚期胃癌常见的组织学类型如下：①管状腺癌：癌细胞构成大小不一的腺管；乳头状腺癌：癌细胞形成乳头状向扩张的腺管内突起；③低分化腺癌：癌细胞多呈实体巢状或条索状排列；④粘液癌或粘液腺癌：癌细胞外有大量粘液，形成粘液池，本型对放射和药物治疗均不敏感，预后较差；⑤印戒细胞癌：癌细胞胞质含粘液，染色透明，核被挤压至一侧，酷似印章戒指，癌细胞多弥漫分布；③未分化癌：癌细胞小，弥漫成片，是恶性度最高的一型，较少见。 此外，根据癌组织结构和组织化学特点，将胃癌分为肠型胃癌和弥漫型胃癌：①肠型胃癌：多为管状腺癌和乳头状腺癌，癌周围粘膜常有肠上皮化生，大体呈局限性生长。此型胃癌的恶性度较低，预后相对较好。多见于成年人和老年人。②弥漫型胃癌：癌细胞弥漫分布，多为粘液癌和未分化癌，癌周粘膜肠化少见。此型胃癌分化差，预后不良，以女性和青年人较多见。
【扩散】
1、直接蔓延胃癌组织可穿透浆膜，向周围组织和器官如胰腺、大网膜、肝等浸润。
2、淋巴道转移是胃癌的主要转移途径， 往往首先转移至幽门下及胃小弯的局部淋巴结，其后可转移至腹主动脉旁淋巴结、肝门或肠系膜根部淋巴结，晚期可沿胸导管转：移至左锁上淋巴结。
3、血道转移多发生在胃癌的晚期，常经门静脉转移至肝，亦可转移至肺、脑、骨筹器官。
4、种植性转移癌组织浸润至浆膜面时，可脱落至腹腔，种植于腹壁的及盆腔器官的腹膜上, 如种植于卵巢，形成转移性粘液癌者，称之为K，ukenbe！e瘤，此瘤亦可由血道或淋巴道转移而来。
【病理与临床联系】早期胃癌由于病变范围小，常明显症状。中、晚期胃癌由于胃粘膜广泛破坏，分泌盐酸减少，甚至缺如，影响食欲及消化功能；癌组织侵犯胃壁神经,常常有持续性胃痛；癌组织坏死、溃疡形成引致出血、贫血；病人可有呕血、黑便或隐血试验阳性；位于幽门、贲门等部位的癌组织，有时可引起梗阻症状。晚期胃癌可出现恶病质及转移等症状和体征。
三、大肠癌
大肠癌（carcinomaof largeintestine）是大肠粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。在消化道恶性肿瘤中，仅次于胃癌和食管癌，居第3位。患者多为老年人。有贫血、消瘦，大便次数增多，并有粘液血便，可出现腹部包块与肠梗阻症状。大肠癌如能早期被发现，早期治疗，预后良好。
【病因】 据目前大量研究资料提示，可能与以下因素有关。
1、饮食因素高营养而少纤维素的饮食与本病的发生有关。这可能是因为此类食物易形成便秘，因此延长了肠粘膜与食物中可能含有的致癌物质的接触时间。此外有人认为长期高脂肪饮食有利于肠道内厌氧菌属的生长，同时高脂肪饮食又可导致胆汁分泌增多，从而肠管内胆汁酸及中性固醇类代谢产物在厌氧菌作用下，可转变为致癌物质，但此说尚待进一步研究。
2、遗传因素曾报道有的家族有大肠癌高发现象，而且并非在肠息肉的基础上发生。另外，在遗传性家族性多发性息肉病的患者中鉴定出一种单基因突变体，后者对息肉的癌变有易感性，故认为大肠癌发生与遗传有关。
3、息肉癌变息肉性腺瘤与大肠癌的关系密切。其中广基息肉性腺瘤较有帝者易于癌变，绒毛状腺瘤更易癌变。
4、肠血吸虫病与大肠癌现在一般认为慢性血吸虫病是大肠癌的诱因之一。由于血吸虫卵长期反复沉着于结肠粘膜，形成慢性溃疡，溃疡边缘上皮过度增生及息肉形成，易发展成癌。
5、慢性溃疡性结肠炎与大肠癌慢性溃疡性结肠炎常并发结肠癌，且病程愈长，癌的发生率也愈高，其发生可能与结肠粘膜慢性炎症刺激有关。
【病理变化】好发部位以直肠为最多见（50％），其下依次为乙状结肠（20％），盲肠及升结肠（16％），横结肠（8％），降结肠（6％）。
大体分为四型。
1、隆起型肿瘤呈结节状或息肉状突向肠腔，有的呈菜花状，常有继发感染，出血、坏死和溃疡形成。
2、溃疡型肿瘤表面形成明显的较深溃疡，此型多见。
3、浸润型癌组织向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠壁全周，使局部肠壁增厚，变硬，因癌间质纤维组织明显增生，可使肠管周径明显缩小，形成环状狭窄，亦称环状狭窄型。
4、胶样型肿瘤表面及切面呈半透明，胶冻状。
镜下，大肠癌主要以高分化管状腺癌和乳头状腺癌多见；其次为低分化腺癌、粘液癌和印戒细胞癌；未分化癌、鳞状细胞癌等少见。
【扩散】
1、直接蔓延癌组织在肠壁内扩散多沿肠周径环形蔓延，一般较缓慢。癌组织可向肠壁深层发展，穿透肠壁侵及邻近器官，如肝、胰、膀胱、前列腺、子宫和阴道等，并可引起直肠膀胱瘘和直肠阴道瘘。
2、淋巴道转移当癌组织未穿透肠壁肌层时：淋巴道转移少见，一旦穿透肠壁，则淋巴道转移率明显增加。通常最先转移至病变附近处淋巴结，进而侵入肠系膜根部等处淋巴结，有时侵入胸导管而转移到锁骨上淋巴结。
3、血道转移。多发生在晚期，癌组织可沿门静脉系统转移至肝，亦可转移至远处器官，如肺、肾、骨和脑等处。
4、种植性转移当癌组织穿透肠壁浆膜后，癌细胞可脱落播散到腹腔内形成转移，常见的部位为膀胱直肠陷窝和直肠子宫陷窝。
【病理与临床联系】 大肠癌因发生的部位和累及的范围不同，临床表现常有差别。
1、右侧结肠癌因右侧结肠内腔较大，癌组织很少引起梗阻症状。同时因癌组织一般体积较大，故常可在右下腹部触及肿块。癌组织质脆，易破溃、出血或继发感染，病人常有贫血和由感染与吸收毒素所引起的中毒症状。
2、左侧结肠癌左侧结肠及乙状结肠肠腔较右侧为细，同时左侧结肠癌多为环状形，故易发生狭窄，引起慢性及急性肠梗阻，出现腹痛、腹胀、便秘和肠蠕动亢进等症状。若继发感染，粘液分泌增多，而出现粘液便，如肿瘤破溃出血，粪便可带鲜血。
结肠癌细胞可产生癌胚抗原（CEA），患者血清中可检出CEA。但胃、肝、胰癌也可产生CEA。因此， CEA不能作为确诊结肠癌的依据，但肿瘤切除后CEA水平由下降到升高可提示肿瘤的复发或转移。
四、原发性肝癌
原发性肝癌（primary carcinoma of liver）是由肝细胞或肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤。我国肝癌的发病率较高，属于常见的恶性肿瘤之一。发病年龄多在中年以上，男多于女。近年来，我国对肝癌的防治研究取得了显著的成绩，具有辅助诊断价值的甲胎蛋白检测已广泛应用，从而使早期肝癌的诊断率大为提高，并取得较好的治疗效果。
【病因】原发性肝癌的病因，目前的研究认为与以下因素有关。
1、肝硬变与肝癌的关系，据全国肝癌研究协作组统计，肝癌合并肝硬变的发生率为百分之84.6。肝癌合并肝硬变的类型，大多为坏死后性肝硬变，其次为门脉性肝硬变。一般认为，肝细胞坏死后，经过肝细胞再生到异型增生而癌变。但也有部分肝癌并不伴有肝硬变。
2、病毒性肝炎与肝癌的关系，根据流行病学调查，肝癌患者乙型肝炎表面抗原（HB-sAg）阳性率显著高于非肝癌患者或健康者。说明乙型肝炎病毒与肝癌的密切关系。有人认为肝炎病毒先引起肝炎，继而发生肝硬变，在肝硬变的基础上发展为肝癌。但也有人认为肝炎病毒有直接致癌作用。
3、化学致癌物与肝癌的关系黄曲霉毒素与肝细胞癌的关系受到人们的高度重视。用黄曲酶毒素或被其污染的食物喂养动物，均可使实验动物发生肝癌在肝癌高发区，食物被黄曲霉茵污染的情况往往也较严重。此外，亚硝胺类化合物亦可引起实验性肝癌。
4、寄生虫感染与肝癌的关系我国一些病理学家研究早已发现，中华支睾吸虫寄生肝内胆管分支，能刺激肝内胆管上皮增生，进而发展成胆管细胞癌。
【病理变化】早期肝癌（小肝癌) 系指单个癌结节最大直径＜3cm或两个以内癌结节合计最大直径＜3cm的原发性肝癌。癌组织呈膨胀性生长，多呈球形，边界清楚。切面均匀一致，无出血坏死。晚期肝癌，肝多明显肿大，重量增加。肝表面呈黄绿色或棕褐色，癌组织可局限于肝的一叶（多为右叶），也可弥漫于全肝，并大多合并肝硬变。大体，可分为三型。
1、巨块型癌组织形成巨大肿块，大者直径可超过10cm，与周围肝组织界限较清楚。在肿瘤巨块周围常有或多或少的卫星状癌结节。肿瘤中心常有坏死、出血，此型较少合并肝硬变。
2、多结节型此型较多见，通常合并明显的肝硬变。癌结节多个散在，呈圆形或椭圆形，直径由数毫米至数厘米，可互相融合成较大结节。
3、弥漫型此型较少见，常在肝硬变的基础上发生。癌结节呈弥漫分布，多为极小结节，不融合成粗大结节，外观有时不易与肝硬变的肝细胞再生结节区别。镜下，原发性肝癌可分为以下三型。

1、肝细胞癌由肝细胞发生，为最多的一型。分化较好者，异型性小，其癌细胞类做好细胞，能分泌胆汁，可有淤胆现象，癌细胞排列成巢状或腺管状，间质少，血管多。分化差者，癌细胞异型性明显，细胞大小不等，核大，形态不一，可见瘤巨细胞。有时、癌细胞呈深染的小细胞型。
2、胆管细胞癌较为少见，是由肝内胆管上皮发生的癌。常呈腺管结构，癌细胞与胆管上皮细胞相似，腺管内常有粘液，癌组织的间质较丰富。此型较少合并肝硬变。
3、混合细胞型肝癌此型最少见。具有肝细胞癌成分，也具有胆管细胞癌成分。
【扩散】肝癌首先在肝内蔓延，同时也在肝内转移，癌细胞常沿门静脉分支播散，在肝内形成多处转移结节。癌细胞还可逆行蔓延至肝外门静脉主干，形成较大癌栓，有时可堵塞管腔引起门静脉高压。
肝外转移常通过淋巴道转移至肝门淋巴结，上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处肝表面癌细胞脱落还可直接种植到腹膜和卵巢表面，形成种植性转移。
【病理与临床联系】早期肝癌（小肝癌）可无明显症状和体征。随着癌瘤迅速生长，肝肿大使肝被膜张力增加，致使肝区疼痛。因癌组织压迫或侵入胆管，可引起阻塞性黄疸，或因肝细胞大量破坏而产生肝细胞性黄疸。肝癌合并肝硬变时，有门静脉压增高的表现。肝表面癌结节破裂，血管受损，可引起腹腔内大出血。
第六节生殖系统肿瘤


一乳腺纤维腺瘤
乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma of breast）为青年妇女最常见的乳腺良性肿瘤。 多数为单发，有时亦可多发，偶见双侧乳腺同时发生。一般认为本病是由乳腺组织对雌性激素分泌过高的反应，使局部组织增生而形成。
本瘤可发生于乳腺组织任何部位，但常见于乳腺外象限。瘤体大小不等，大者直径可超过10cm，称巨纤维腺瘤。肿瘤常有完整包膜，与周围组织界限清楚，质地坚硬，切面灰白或灰红色，大多可见到散在的微小裂隙。镜下，包膜为薄层纤维组织，瘤实体为增生的纤维组织与腺组织两种成分。本瘤生长缓慢，极少发生癌变。附：乳腺结构不良
乳腺结构不良（mammary dysplasia）又名乳腺组织增生或称乳腺病等，名称繁多。为40岁以上妇女常见的既非肿瘤又非炎症的乳腺疾病。一般认为其发病与卵巢内分泌失调有关。绝经后发病率下降，青春期前少见。
病理形态学一般分为腺病和囊性增生（或称囊肿病）。①腺病：以乳腺小叶和纤维组织增生为特征。具体表现为小叶内腺泡及导管增多，小叶体积扩大，数目增多，但小叶境界清楚。后期由于间质纤维组织增生腺泡可受压而萎缩。③囊性增生：主要表现是乳腺导管扩张，囊肿形成，扩张的导管和囊肿上皮呈瘤样增生，有些囊肿上皮呈大汗腺化生。囊肿及导管内的上皮如呈异型增生时，应视为癌前病变，少数可发生癌变，需随访观察，定期检查
二、乳腺癌
乳腺癌（carcinoma of the breast）是由乳腺导管上皮及腺泡上皮发生的恶性肿瘤。在女性生殖系统恶性肿瘤中发病率仅次于子宫颈癌。发病年龄多在40～60岁， 20岁以前的妇女很少发生。

二、乳腺癌
乳腺癌（carcinoma of the breast）是由乳腺导管上皮及腺泡上皮发生的恶性肿瘤。在女性生殖系统恶性肿瘤中发病率仅次于子宫颈癌。发病年龄多在40～60岁， 20岁以前的妇女很少发生。
【病因】乳腺癌的发生原因尚未完全阐明，可能与下列因素有关。
1、病毒因素早已证实乳腺癌小鼠的"乳汁因子"即致癌病毒。在人类乳腺癌和乳汁中，也发现类似小鼠乳腺癌的病毒颗粒。但与乳腺癌的关系，尚待进一步证实。
2、内分泌因素动物实验和临床观察均证明，乳腺癌的发生与雌激素水平过高有关。患乳腺囊性憎生的患者，乳腺癌发生率比一般人高，因此病患者体内雌激素水平偏高。已知的雌素能引起乳腺导管上皮增生，是通过雌激素和靶细胞的雌激素受体结合所致。故对雌激素受体阳性（免疫组化检测）的乳腺癌患者施行卵巢切除术，可预防乳腺癌复发。
3、遗传因素据统计，有乳癌家族史妇女的乳腺癌发生率比无家族史者高2～3倍，发生年龄也较早，说明遗传因素与乳腺癌的发生有一定关系。
【病理变化】大体，乳腺癌以单侧多见，偶为双侧。好发于乳腺外上象限，肿瘤大小不一，质地一般较硬，与周围界限不清，活动度小。如癌肿侵及乳头附近伴有多量纤维组织增生时，由于纤维组织收缩，可导致乳头下陷。如癌组织阻塞真皮内淋巴管，可导致皮肤水肿，而毛囊、汗腺处皮肤相对下陷，故局部皮肤呈橘皮样外观。切面癌组织呈灰白色，可有出血或坏死，晚期可穿破皮肤，形成溃疡。镜下，乳腺癌形态结构复杂，其组织学分型各家意见不一致，按肿瘤的起源及形态结构特点，可分为以下主要类型。
1、导管内癌多见，其特点是癌组织位于导管内，未突破基底膜，属导管原位癌或非浸润性导管癌。
2、 浸润性导管癌当导管内癌的癌细胞突破导管基底膜进入间质，即为浸润性导管癌，其中常见为低分化浸润性导管癌，癌细胞排列呈不规则实性条索或团块状，多无明显的腺样结构。
3、小叶场少见，多见于绝经前妇女。发生于乳腺小叶。包括小叶原位癌和浸润性小叶癌。
4、派杰氏病（Pagets disease）由乳头的大导管上皮发生，癌组织沿大导管浸润，累及乳头部皮肤，使乳头出现轻度糜烂和渗液结痂，皮肤增厚粗糙，呈湿疹样改变，故又名湿疹样厄。为少见类型。发病年龄较大，如能早期治疗，预后尚好
【扩散】
1、 直接蔓延癌细胞沿乳腺导管蔓延、累及相应的腺泡，并沿腺泡及乳腺导管周围或神经周围间隙扩散，发展为浸润癌。随癌组织不断扩大，进一步可侵犯胸大肌，甚至胸壁。
2、淋巴道转移乳腺的淋巴管很丰富，淋巴道转移是乳腺癌最常见的转移途径。最早常转移到同侧腋窝淋巴结，晚期可转移到锁骨、内乳动脉旁及纵隔淋巴结。偶尔可转移到对侧腋窝淋巴结。
3、血道转移晚期乳腺癌可经血道转移至远处器官或组织，主要见于肺、肝、骨骼等处。
【病理与临床联系】乳腺癌早期，临床上为无痛性肿块，常偶然自我发现或在体检时发现，检查时肿块与皮肤周围组织无粘连，可推动，易误诊为良性病变。故对乳内肿块和乳头溢液的病人，应高度警惕，进一步检查确诊。导管内癌虽然属于浸润前期，但有不少病例在发现浸润癌灶前，已有淋巴结转移。因此，对于导管内癌应力争尽早发现，尽快处理。
乳腺派杰氏病（湿疹样癌）临床上常为乳头及周围皮肤红肿，痒、痛、脱屑、糜烂，呈湿疹样改变，不能轻率地当作湿疹或皮炎治疗，应首先考虑活检，以免延误诊断。
三、子宫颈癌
子宫颈癌（carcinoma of the cervix）是女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤。多发生于40岁以上的妇女，随年龄增长，患病率上升。我国由于近年来广泛开展了防癌普查及早期防治工作，使子宫颈癌的预后大为改善，1期子宫颈癌的5年生存率已达95％以上。
【病因】子宫颈癌的病因尚未完全查明。一般认为与早婚、早育、多产、分娩时子宫颈撕裂、子宫颈糜烂、配偶的包皮垢及雌激素对局部粘膜的长期刺激等因素有关，近年来，对子宫颈癌的病毒病因问题进行了不少的研究，认为2型单纯疱疹病毒可能是子宫颈癌的一种致癌因素，但仍有待进一步证实。
【病理变化】大体，分为早期和中、晚期子宫颈癌。
1、早期子宫颈癌大体，病变区可无明显变化，或仅见局部粘膜稍粗糙，发红，触之易出血，这些变化与慢性子宜颈炎相似，极易忽略，应进一步检查，早期发现。
2、中、晚期子宫颈癌大体，分为三型。
（1）糜烂型；病变粘膜潮红，粗糙或呈颗粒状，质脆，触之易出血。
（2）内生浸润型:此型较多见，癌组织主要向子宫颈深部浸润生长，使子宫颈前唇或后唇增大变硬。
（3）外生菜花型：癌组织主要向子宫颈表面生长，在于宫颈管外口处形成乳头状或菜花状突起，表面常有坏死及溃疡形成。
镜下，分为鳞状细胞癌和腺癌两类。
1、鳞状细胞癌约占95％，大多数起源于子宫颈外口和柱状上皮交界处的鳞状上皮。就其发展过程可表现为①原位癌：原位癌系由粘膜上皮异型增生演变而来。上皮异型增生是一种癌前病变，一般按病变在上皮内分布的范围，将其分为三级:1级（轻度） 异型增生的细胞局限于上皮层下1/3；2级（中度），异型增生的细胞占上皮层下2/3的
范围;3级（重度），异型增生的细胞超过上皮全层的2/3.当异型增生累及子宫颈粘膜上皮全层时、即为原位癌。②早期浸润癌：原位癌的部分癌细胞自上皮层穿破基底膜，但侵入的深度不超过上皮层下的3～5mm。早期宫颈癌属原位癌和早期浸润癌，③浸润癌，癌组织侵及较深部位，甚至侵及子宫颈全层或子宫颈周围组织。
2、腺癌主要起源于子宫颈管粘膜的柱状上皮和腺上皮。仅占子宫颈癌的5％、且大多数为分化较好的管状腺癌。子宫颈腺癌对放射及化学药物治疗的敏感性较低,预后较差。
【扩散】
1、直接蔓延向上浸润破坏整个子宫颈段，但很少侵犯子宫体。向下浸润至阴道穹窿及阴道壁。向前侵入膀胱。向后侵入直肠。向两侧侵入输尿管、阔韧带、子宫旁及盆腔壁组织。
2、淋巴道转移首先转移至于宫颈旁淋巴结，继而转移至闭孔、髂外、髂总等盆腔淋巴结个。
3、血道转移很少见。晚期可通过血道转移至肝、肺及全身其它器官。
【病理与临床联系】早期子宫颈癌多无自觉症状，检查时仅见局部粘膜粗糙，触之易出血，与子宫颈糜烂不易区别。可用碘液试验加以鉴别。正常宫颈鳞状上皮细胞内含丰富的糖原，故对碘液着色。如患处对碘液不着色，表明鳞状上皮已发生改变，应怀疑为子宫颈癌，必须作活检证实。对于已婚妇女，定期作子宫颈细胞学防癌普查，是早期发现子宫颈癌的重要措施。中、晚期因癌组织侵犯破坏血管，可发生不规则的阴道流血。因癌组织坏死，继发感染，使白带增多、腥臭。由于癌组织浸润，压迫盆腔内神经，可出现下腹部及腰骶部疼痛。当癌组织侵入膀胱及直肠时，可分别引起子宫膀胱瘘和子宫直肠瘘。
四、卵巢囊腺瘤
卵巢囊腺瘤是卵巢最常见的良性肿瘤。由被覆卵巢表面的生发上皮发生。分为粘液性囊腺瘤和浆液性囊腺瘤两种。
1、粘液性囊腺瘤（mu。inou：cvStadenoma）肿瘤常为单侧，大小不一，囊内外表面光滑,切面呈多房性。囊腔内充满灰白色半透明浓稠粘液。囊内壁被覆分泌粘液的单层高柱状上皮细胞，胞质透明，核位于基底部。囊腔的间隔由结缔组织构成。本瘤生长较慢，多见于30至50岁妇女，早期多无明显症状，有时可长得很大，最大者可重达数十公斤,充满整个腹腔。当肿瘤增大时,有腹胀，可在下腹部触及球肿块。肿瘤多有蒂, 易发生蒂扭转，而致出血、坏死。如肿瘤发生破裂，瘤细胞可种植于腹腔，并继续生长，产生大量粘液，形成腹腔内继发性粘液瘤，部分粘液性囊腺瘤可恶变为癌。
2、浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma)本瘤大多数发生于育龄妇女，双侧发生者多见，瘤体一般比粘液性囊腺瘤小，直径常在5～10cm，表面光滑，圆形或卵圆形。下腹部触诊有囊性感。切面多为单房，少数可为多房，囊内充满清亮透明的浆液，囊内壁光滑，可部分伴有乳头状突起（乳头状浆液性囊腺瘤），被覆上皮为单层立方或柱状上皮，胞核位于中央。。有时在囊壁和乳头间质内可见圆形钙化小体（砂粒体）。此瘤较粘液性囊腺自癌变率高。癌变后成为乳头状囊腺癌。
五、卵巢囊腺癌
卵巢囊腺癌是卵巢最常见的恶性肿瘤。它可能开始即为癌，也可以由良性囊腺瘤恶变而来。分为粘液性囊腺癌和浆液性囊腺癌两种，好发于40～60岁。
肿瘤一般中等大小，直径少有超过20cm者。切面呈多房或单房，伴有实性区域。实性区为灰白色、质实，粘液性者呈半透明，或有排列紧密的乳头状生长物。有时可见乳头瘤组织穿透囊壁而突出于囊表面。常出血、坏死，乳头及腺腔上皮均具有异型性。根据上皮的分化程度，分为高分化、中分化和低分化三型。卵巢囊腺癌，早期局限在囊内生长，不向周围扩散，不发生粘连。晚期向阔韧带蔓延，也可与输卵管及子宫粘连，也可浸润至膀胱及直肠。癌组织种植于腹腔，引起癌性腹水，其内可找到癌细胞。卵巢囊腺癌可经淋巴道转移至腰椎旁、腹膜后及腹股沟淋巴结。血道转移至肝、肺、胰及骨等处。交界型囊腺瘤：有少部分卵巢囊腺瘤在形态结构上界于良、恶性之间，即囊腺瘤的上皮增生活跃，有不同程度的异型性，腺体排列较紊乱，乳头形成较多，但肿瘤组织未向间质浸润，此时称交界型囊腺瘤。
六、葡萄胎及侵袭性葡萄胎
（一）葡萄胎
葡萄胎又称水泡状胎块（hydatidiform mole）是胎盘绒毛的一种疾病，以绒毛间质高度水肿，滋养层细胞不同程度增生为特征。本病在我国发病率较高。发病年龄多在30岁左右，经产妇多于初产妇。
【病因】本病的病因及其本质尚未明了。有两种看法: 一种认为是肿瘤性疾病，系由于胎盘滋养层的细胞肿瘤性增生。有时甚至超过正常限度呈浸润性生长，破坏局部组织而发展成侵袭性葡萄胎，以至发展成为绒毛膜上皮癌；另一种认为是胎儿发育障碍而死亡后，绒毛内的血液循环停止，血管萎缩、消失，母体进入绒毛的液体不能运送给胎儿而积蓄在绒毛间质内，使绒毛水肿胀大。
【病理变化】大体，见全部或部分绒毛水肿呈半透明水泡状，大小不等，其间有细蒂相连成串，状似葡萄，故称葡萄胎。镜下，绒毛间质高度水肿，血管减少以至完全消失，滋养层细胞呈不同程度增生，并有轻度异型增生。增生的细胞可为合体细胞滋养层细胞，或为细胞滋养层细胞，或两种细胞混合存在。
【病理与临床联系】由于大量永肿的绒毛（水泡状胎块）充满子宫腔，使宫腔扩张，宫体增大，致超过正常妊娠月份子宫大小。由于葡萄胎滋养层上皮细胞侵袭血管能力很强，故常有反复的子宫出血。由于胎儿常早期死亡，故临床检查听不到胎儿心音、由于滋养层细胞产生多量绒毛膜促性腺激素（HCG），故葡萄胎患者的血、尿中HCG的水平明显增高、可超过正常妊娠时的若干倍。葡萄胎经刮宫后或自然流产后，绝大多数能痊愈，有少数患者可转为侵袭性葡萄胎以至绒毛膜上皮癌。因此，对葡萄胎患者都需要进行随访，包括HCG测定。
（二）侵袭性葡荡胎
侵袭性葡萄胎又称恶性葡萄胎或破坏性绒毛膜腺瘤。大多数继发于葡萄胎之后，也可开始即为侵袭性葡萄胎。常向子宫肌深层甚至向子宫外侵袭。穿破肌壁处可引起出血灶，其中，含有一定异型性滋养层细胞的水泡状绒毛。
七、绒毛膜上皮癌
绒毛膜上皮癌（chorioepithelioma，绒癌），是来自绒毛膜滋养层上皮恶性度狠高的肿瘤。绝大多数与妊娠有关。根据国内、外统计，有40％～60％发生于葡萄胎后，20％～30％发生于流产后，其余病例发生于早产或正常分娩后。发病年龄以30岁左右最多。绒癌的发病原因不清，一般认为葡萄胎。侵袭性葡萄胎及绒癌是绒毛膜滋养层细胞增生由良性到恶性的肿瘤过程。
【病理变化】肿瘤多位于子宫底前、后壁，呈血凝块样病变，突入宫腔或向肌层浸润，甚至穿透浆膜，有时瘤体位于子宫肌内。外观呈出血、坏死性病灶。瘤组织由两种异型性明显的细胞组成：一种为类似细胞滋养层细胞，另一种似合体细胞滋养层细胞。这两种细胞常混合排列成团块或条索状，坏死、出血非常明显。瘤组织中无血管和其它间质存在，也无绒毛样结构形成。这一点可与恶性葡萄胎区别。
【扩散】子宫体绒毛膜上皮癌可向下直接浸润至宫颈，亦可向子宫体两侧扩散。血道转移是绒癌最常见的转移方式，以肺和阴道壁转移最常见，其次为脑、肝、肾及肠等。少数病例在原发癌被切除后，转移灶可自行消失。
【病理与临床联系】由于癌组织侵袭血管，常引起子宫不规则出血。如癌组织穿透宫壁,可导致腹腔大出血。当转移至其它器官时，可出现相应器官的症状。如有肺转移，可出现咯血、胸痛，脑转移可出现头痛、呕吐、瘫痪及昏迷等·，肾转移可出现血尿等症状。由于绒毛膜滋养层细胞产生大量HCG，故绒毛膜上皮癌患者在血、尿中的HCG水平有明显升高现象。
八、精原细胞瘤及胚胎性癌
（一）精原细胞瘤
精原细胞瘤（sen1inoma）义称精原细胞癌，由具有多向分化潜能的原始生殖细胞发生, 是最常见的睾丸恶性肿瘤，多见于40岁左右，青春期前和50岁以后很少发生。常为单侧性，也可双侧同时或相继发生。患隐睾者（未下降的睾丸）较易发生本瘤。
【病理变化】大体，发生釉侧者略多于左侧，患侧睾丸肿大，但睾丸的轮廓尚存在，有时可达正常睾丸的十倍，也可与正常睾丸同样大小。肿瘤结节直径通常为3至5cm，员球形成分叶状。切面灰白带黄色，均匀一致，如鱼肉状，质软或中等硬度，有纤维组织间隔及出血、坏死灶。晚期，瘤块可侵占整个睾丸。
镜下，典型的精原细胞瘤，溜细胞较大，大小较一致，多排列成小巢状或不规则的条索状，不形成腺腔，实质常有出血、坏死，间质为纤细的纤维组织，其间通常有多少不等淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成。淋巴细胞浸润很可能是机体的免疫反应的形态表现，据认为有。丰富淋巴细胞浸润者，预后较好（较典型的精原细胞瘤恶性度较低，对放射治疗敏感，睾丸切除加放疗后，可使90％病例有较好的疗效。
（二）胚胎性癌
胚胎性癌（embryonal carcinoma）也是起源于具有多向分化潜能的原始生殖细胞。发病率比精原细胞瘤低，可发生于幼儿及成人。瘤体一般较精原细胞瘤小，常累及皋丸包膜及附睾,出血、坏死明显。瘤细胞分化低，呈多形性，排列呈片块状、腺泡、腺管状或乳头状，间质少，可为肿瘤性原始间叶组织，无淋巴细胞浸润。胚胎性癌恶性度较高，生长迅速, 效早转移，虽对放射治疗敏感，但比精原细胞瘤的疗效差。
第七节 甲状腺肿瘤


一、甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是甲状腺最常见的肿瘤。多见于中、青年女性，约有百分之一的患者可出现甲状腺功能亢进。肿瘤多为单发，有完整包膜。有时可见出血、坏死、囊性变及周围甲状腺组织受压现象。
病理组织学可分以下几种类型。
（1）滤泡性腺瘤：肿瘤分别由不同发育程度的滤泡增生所组成。
（2）嗜酸性细胞腺瘤：亦称Htirthle细胞腺瘤，瘤细胞肥大，胞质充满嗜酸性颗粒。
（3）非典型性腺瘤：瘤细胞呈片状排列，细胞丰富，有异型性，但无浸润转移。
（4）乳头状腺瘤：真正的乳头状腺瘤少见。多有囊腔形成。病理确诊时应与高分化的乳头状腺癌鉴别。
甲状腺腺瘤易与结节性甲状腺肿混淆。两者的区别在于：①腺瘤大多为单发；甲状腺肿常为多发。②腺瘤有完整包膜，包膜外甲状腺组织呈压破性萎缩；甲状腺肿则无明显包膜，③腺瘤内组织结构一致；甲状腺肿形态多样化。
二、甲状腺腺癌
甲状腺腺癌（carcinoma of thyroid）是由甲状腺滤泡上皮或滤泡旁细胞发生的恶性肿瘤。女性明显多于男性。一般来说，甲状腺腺癌比其它器官的癌发展相对缓慢，病程相对较长，根据临床及病理组织学特征分为以下几型。
（1）滤泡型腺癌：以具有滤泡结构为特征，细胞多分化良好，与滤泡型腺瘤难区别。恶性特征主要为肿瘤对包膜及血管的浸润。早期可出现血道转移。
（2）乳头状腺癌：以具有乳头状结构为特征，是甲状腺腺癌中常见的类型。青少年女性较多见。属低度恶性肿瘤，生长较缓慢，转移形成较晚，预后较好。临床上往往以颈部甲状腺旁淋巴结转移为首发症状。
（3）髓样癌：起源于滤泡旁细胞（C细胞），有家族发病倾向性。髓样癌的恶性度有的很高，有的很低，有些能分泌前列腺素、血清素、降钙素和ACTH等，致临床上能出现相应的症状。
（4）未分化癌：多见于中、老年人。瘤体一般较大，癌细胞分化低，异型性明显，恶性度高、预后不良。
第八节其它常见肿瘤及瘤样病变

一、色素痣
色素痣（pigmented nevus）起源于表皮基底层的黑色素细胞，为良性增生性病变，很多见，全身各处皮肤均可发生，但以面部、颈部及背部多见。大小不一，多数较小，有的隆起于表面呈小乳头状，有的则平坦。有些色素痣表面有少量毛发。痣细胞为圆形、立方形或多角形，聚集成大小不一的团块或条索，有结缔组织间隔。根据其在皮肤组织内发生部位的不同，可分为①交界痣：痣细胞局限于表皮下部和真皮交界处生长，形成多个细胞集团。大体观常表现境界清楚的棕黑色斑。此型较易恶变为黑色素瘤。②复合痣：由交界痣的部分痣细胞穿过基底膜进入真皮内生长，即同时有交界痣和真皮内痣的改变。③真皮内痣：为色素痣充分发展成熟的一种类型，痣细胞在真皮内呈巢状或条索状排列，是最常见的一种。
二、恶性黑色素瘤
恶性黑色素瘤又称黑色素瘤（melanoma）不常见。是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤。多发生于30～60岁成人，以足部，眼内、口腔、外阴和肛周多见。呈褐色或黑褐色，微隆起。通常由交界痣恶变而来，也可一开始即为恶性。临床上凡见痣的色素加深，体积增大，生长加快，溃破、发炎及出血等为恶变象征。恶性黑色素瘤的组织结构呈多样性，但瘤细胞大小、形状较一致，核仁粗大，核分裂像多见，胞质内有黑色素颗粒，也有胞质内不见黑色素颗粒的瘤细胞，但在电镜下即可见其胞质内有典型的黑色素小体或前黑色素小体。本瘤预后差，强调早期诊断、早期治疗。
三、畸胎瘤
畸胎瘤（teratoma）是起源于具有多能性分化潜能的原始生殖细胞。由三个胚层多种多样组织成分构成。最常见于卵巢、睾丸，其次为骶尾部、纵隔、腹膜后等处。根据其结构及分化程度不同，分良性和恶性畸胎瘤两种。①良性畸胎瘤：为囊性，多见于卵巢，常为单房，内壁呈颗粒状，粗糙不平，囊壁常有一结节突入囊内，结节表面有时见到骨质及牙齿，囊胶内充满皮脂和毛发，故又称囊性畸胎瘤或称皮样囊肿。镜下，除见分化成熟的表皮组织及皮肤附件外，还可见到腺体气管上皮或肠上皮、骨、软骨、神经组织、平滑肌及甲状腺组织等。良性畸胎瘤预后好，少数可恶变为鳞状细胞癌。②恶性畸胎瘤：多为实体性，多见于睾丸，其次为卵巢，主要由分化不成熟的胚胎样组织构成。故又称为不成熟的畸胎瘤，可发生远处转移。