南京健华医院 四病区 · 颅内动脉瘤破裂术后MDT神经重症康复（5根管路全部拔除）
气管套管、胃管、鼻肠管、尿管、中长导管，每一根都连着一条生命线，也都可能成为感染的入口。拔，有风险；不拔，康复就无从谈起。
分享1例77岁男性患者：颅内动脉瘤破裂、开颅夹闭术后，留置5根管路，MDT多学科团队以多管路序贯撤离为核心节点推进神经康复。近3个月后，5根管路全部拔除——自主呼吸、经口进食、自主排尿，并在辅助下逐步恢复活动能力。欢迎同行交流讨论。
一、病例基本资料
患者：男性，77岁
主诉：右侧肢体活动不利伴言语障碍20天（家属代诉）。
现病史：患者2026年5月8日凌晨无明显诱因突发头部胀痛，后枕部为主，伴恶心呕吐、右侧肢体无力，家属立即送至南京市第一医院急诊，查头颅CT考虑蛛网膜下腔出血，进一步完善CTA考虑左侧大脑中动脉起始处及右侧颈内动脉C7段-大脑中动脉交界处动脉瘤。当日急诊行左侧后交通破裂动脉瘤开颅夹闭术，术后予以止血、补液、抗感染、抗癫痫、降压、抗血管痉挛治疗；5月12日行腰大池置管术，5月13日因排痰能力差、气道保护能力不足行气管切开术。术后患者意识逐渐好转，颅内出血清除满意，生命体征趋于平稳，仍遗留右侧肢体活动不利、言语障碍、吞咽困难，留置鼻胃管、鼻肠管、尿管、气切套管等多条管路。发病20天后，为求进一步康复治疗，转入南京健华医院。病程中患者神志嗜睡，时有咳嗽咳痰，无肢体抽搐，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无寒战发热；近期体重下降不详。
检查：2026年5月8日（南京市第一医院）头颅CT平扫：考虑蛛网膜下腔出血；两侧额顶叶、两侧脑室旁及两侧基底节区缺血灶、腔梗，老年脑改变；左侧上颌窦炎；两肺散在慢性灶，两肺多发细微小结节（建议年度复查）；动脉硬化；右侧部分肋骨局部骨皮质欠规整；食管裂孔疝；左肾缺如？（结合相关病史）。入院查体：神志清，嗜睡；留置鼻胃管、鼻肠管、尿管、气切套管在位通畅；颈软无抵抗，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛；右侧上肢肌力约3级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常；右侧肢体轻度水肿；生理反射存在，病理反射未引出。
诊断：偏瘫；言语障碍；吞咽困难；轻度认知障碍；脑出血恢复期；高血压3级（很高危）；气管造口状态。
本例最核心的康复难点与亮点在于多管路序贯撤离——不是简单的“拔管”，而是一场需要多学科联合评估、分步试撤、动态监测的“接力赛”。同时，重症动脉瘤出血患者常被过早判定预后不良而放弃康复；本例以MDT全程管理实现5根管路全部拔除，提示原发病控制稳定后早期启动综合康复的重要性。
二、入院核心评估
三、康复方案与MDT协作
康复目标设定：
· 短期目标：增强肌动力学；改善跟腱挛缩状态；改善吞咽功能；改善言语功能；改善日常生活能力。
· 中期目标：双侧肢体大部分关键肌力提高1个等级；坐位平衡达1级；ADL提高2-3分；FAC提高1个等级。
· 远期目标：回归家庭。
具体干预手段：
· 初期康复治疗计划（周期4周）：偏瘫肢体综合训练bid（臀桥训练、小腿后侧肌群持续松解+牵伸、翻身训练、双下肢直腿抬高训练、坐位平衡训练）；主被动仪器训练qd（维持关节活动度、提高肌动力学）；电动起立床训练qd（改善下肢肌肉耐力）；中频脉冲电治疗qd（预防废用性肌萎缩）；中药定向透药疗法qd（改善肢体末端血液循环）；蜡疗qd（改善软组织延展性、改善血液循环）；手功能训练bid（诱发手的运动控制、改善手功能）。
· 后期康复治疗计划（周期4周）：运动功能训练bid（利用站立架改善下肢肌肉耐力、利用主被动改善肢体运动功能）；运动功能训练qd（改善下肢肌肉力量）；坐位2级平衡训练；辅助下立位1级平衡训练；臀桥训练（提高肌动力学）；手功能训练bid；吞咽功能训练（人工）qd（刺激诱发和促使吞咽反射，维护及改善吞咽功能）；言语功能训练（器械）qd（通过言语治疗仪改善听觉理解、阅读理解等能力，提高语言功能）。
MDT团队协作：
· 康复医师（MDT牵头）：统筹病例，申请MDT，主持会诊，整合各学科意见，制定整体诊疗康复方案；负责病情评估、医嘱下达、医患沟通；监测原发病，病情变化时启动再次MDT，规划出院随访。
· 康复治疗师（PT/OT/ST）：PT评估肌力、肌张力、平衡、转移能力，开展运动、站立训练；OT评估手功能、日常生活能力，训练ADL；ST评估吞咽、言语、认知，开展吞咽及言语训练；动态评估功能，及时反馈训练耐受情况，调整训练方案。
· 专科护士：入院风险筛查（压疮、跌倒、误吸、DVT）；落实良肢位摆放、管路、气道、二便护理；观察病情细微变化，早期预警并发症；开展家属照护宣教，保障康复方案在病房落地。
· 临床营养师：营养风险筛查（NRS2002），评估营养状态；结合吞咽情况制定营养方案，确定营养途径、热量及蛋白供给；监测白蛋白、体重、电解质，防范反流误吸，动态调整营养支持计划。
· 其他成员（按需）：临床药师（药物重整，评估不良反应，避免镇静药物影响康复）；心理治疗师（评估焦虑抑郁，心理干预，提升康复依从性）；必要时邀请神内/神外评估原发病稳定性。
多管路序贯撤离（关键节点与突破）：
· 5月30日拔除导尿管：脱离尿路置管，进入自主排尿重建阶段。风险：尿潴留、尿路感染、尿失禁。应对：护理监测排尿频次及残余尿、开展膀胱功能训练；康复治疗师加入膀胱再训练；医师定期复查尿常规。
· 6月11日拔除鼻导管（吸氧）：呼吸氧合改善，脱离氧疗支持。风险：活动后缺氧、排痰能力不足。应对：密切监测血氧饱和度；PT强化呼吸训练、排痰训练；护理加强体位管理。
· 7月2日拔除中长导管：停止静脉通路支持，减少导管相关感染风险。风险：营养摄入完全依靠消化道，需确保经口/管饲达标。应对：营养师评估经口摄入量、强化口服营养补充；医师优先口服给药；监测白蛋白、电解质。
· 7月6日拔除胃管：由管饲转为完全经口进食，吞咽康复关键节点。风险：呛咳、误吸、吸入性肺炎、进食不足。应对：ST持续吞咽功能训练，严格把控食物性状、进食体位及速度；护理进食时抬高床头、餐后保持半卧位30-60min；营养师调整膳食方案。
· 7月27日拔除气管套管：气道保护能力恢复，脱离人工气道，康复重要里程碑。风险：气道狭窄、痰液排出困难、呼吸困难、误吸、喉水肿。应对：拔管前后评估咳嗽反射、咳痰能力、气道闭合情况；PT加强呼吸功能训练及有效排痰训练；护理加强气道湿化，床旁备好吸氧及负压吸引装置。
四、康复疗效与关键节点
· 患者自入院ADL 2分（完全依赖）至出院44分（部分自理），5根管路全部拔除，恢复自主排尿、经口进食，脱离人工气道，逐步回归家庭生活。
· 出院时气管造口处愈合良好，无明显咳嗽咳痰，无寒战发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻；饮食尚可，夜间睡眠尚可，大小便尚可。
五、临床思考与讨论
本例为颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血的重症神经康复病例，值得同行关注的核心点：一是早期病情隐匿、存在误判风险——部分动脉瘤破裂患者首发症状可仅表现头痛、恶心，不一定伴明显偏瘫，若意识障碍不重，容易被当成偏头痛、病毒性脑膜炎，一旦漏诊发生再破裂出血，病死率极高；对突发剧烈头痛患者需常规排查SAH，不能仅凭头颅CT阴性完全排除，必要时完善腰椎穿刺、CTA。二是治疗存在明显取舍——动脉瘤破裂后既要尽早处理动脉瘤预防再破裂，又需应对脑血管痉挛、迟发性脑缺血、脑积水、肺部感染等并发症；手术/栓塞时机需权衡，过早手术增加术中脑肿胀风险，延迟则存在再破裂致死风险。本例后期出现意识障碍、排痰差需气管切开，气管切开时机与拔管评估是难点，需MDT多学科联合评估气道保护、吞咽、咳嗽反射。三是多导管序贯撤离是关键难点——每一次拔管（尿管→鼻导管→中长导管→胃管→气管套管）都是生理功能转折点，拔管成功不等于完全安全，存在拔胃管后误吸、拔气切套管后气道梗阻、拔尿管后尿潴留等隐匿风险，单靠主管医师评估不足，必须MDT联合评估、分步试撤、动态监测。四是康复结局超出预期——重症SAH起病凶险，本例经综合MDT康复全部管路成功拔除，逐步恢复自主排尿、经口进食、脱离人工气道；提示即使急性期危重、气管切开的动脉瘤出血患者，只要原发病控制稳定、早期启动MDT综合康复，仍有机会实现全部管路撤离，不应过早判定预后、放弃康复干预。此外，SAH发病后数周仍可出现脑积水、癫痫、迟发性血管痉挛、认知情绪障碍，即使管路全部拔除、表面好转，仍需长期随访，警惕迟发脑积水、认知下降。
想抛给同行的问题，欢迎分享经验：
· 部分SAH患者急性期Hunt-Hess分级差，早期预判预后不良，经过综合MDT康复后功能恢复超出预期。临床上我们如何避免过早判定预后，错失康复时机？怎样平衡家属期望值？
· 重症蛛网膜下腔出血，早期康复介入时机：是生命体征完全平稳后启动，还是在脑血管痉挛期就开展适度康复训练，风险收益如何权衡？
· 本例依次拔除尿管→吸氧鼻导管→中长导管→胃管→气管套管。临床中会不会出现拔管顺序颠倒带来风险？哪些导管不建议优先拔除？
本病例仅作临床学术交流，不作为疾病诊疗依据，具体治疗方案需结合患者个体化评估。
病例来源：南京健华医院 四病区
