多发脑梗死合并意识障碍、气切多重耐药菌感染的阶梯式拔管
病例来源：【长沙健嘉康复医院 康复二科】
老年重症患者合并意识障碍、气切状态、多重耐药菌定植时，拔管常被认为希望渺茫。
分享1例76岁女性患者：糖尿病酮症酸中毒合并肺部感染、感染性休克后呼吸衰竭气切，病程中并发多发脑梗死、长期卧床伴Ⅳ期压疮，经早期康复介入与阶梯式堵管管理成功拔除气切套管。欢迎同行交流。
一、病例基本资料
患者：女性，76岁
主诉：意识障碍1月余
现病史：患者2026年02月16日因意识改变、发热于外院诊断为糖尿病酮症酸中毒、肺部感染、感染性休克，住院期间出现呼吸衰竭行气管插管呼吸机辅助通气，后因脱机困难于2月下旬行气管切开术。病程中并发新发脑梗死（右侧枕颞叶）、十二指肠球部溃疡伴出血、中度贫血、急性肾损伤、高乳酸血症、低蛋白血症、电解质紊乱等。病情稳定后于2026年03月11日转入康复医学科，期间意识状态无明显改善，持续昏迷，GCS评分由4T分恢复至6T分，仍存在四肢运动障碍、吞咽障碍、认知障碍，气切状态，留置胃管、导尿管，日常生活完全依赖；痰培养提示鲍曼不动杆菌复合菌++++，尿培养提示棒状杆菌。为继续康复转入我院，入院时呈最小意识状态，GCS 7T分（E4VTM3），气切接低流量吸氧。
既往史：阿尔茨海默病病史4年余；2型糖尿病病史10年余；冠心病病史5年余；高血压病2级（很高危）病史3年余；2022年因外伤行髋关节手术。
诊断：脑梗死恢复期（右侧枕颞叶新发脑梗死、多发腔隙性脑梗死、脑白质病、脑萎缩、脑积水）；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；阿尔茨海默病；肺部感染；泌尿道感染；中度贫血；营养风险；低蛋白血症；气管造口状态；足踝区Ⅳ期压疮；高血压病3级（极高危）。
功能诊断：吞咽功能障碍；认知功能障碍；意识障碍；运动障碍；日常生活完全依赖。
本例为中枢广泛损伤后最小意识状态、气切合并多重耐药菌定植、长期卧床伴压疮的老年重症患者，康复早期即需在感染控制、气道管理、营养支持与促醒治疗之间多线推进，气切拔管需要循序渐进的阶梯式管理。
二、入院核心评估
三、康复方案与MDT协作
基础医疗与感染管理：
· 心电监测、气切口吸氧、降低颅内压、营养神经、护胃调脂护心、胰岛素控制血糖。
· 针对肺部感染开展纤支镜肺泡灌洗、机械排痰等肺部廓清技术。
早期康复（生命体征平稳后即启动，不等清醒）：
· 高压氧治疗改善脑缺血。
· 低频脉冲电刺激及针灸促醒。
· 体外膈肌起搏、呼吸训练重建呼吸功能。
· 吞咽功能障碍训练，为拔管打基础。
阶梯式堵管方案：
· 从半堵管到全堵管，共进行20余次动态血气复查。半堵管阶段出现一过性呼吸急促时及时调整，最终成功耐受；全堵管阶段曾出现轻度二氧化碳潴留，恢复开放并调整方案后再次挑战成功。
· 2026年05月13日（入院第43天），经全面评估堵管耐受性良好，无误吸及呼吸功能不全表现，一次性成功拔除气切套管。
拔管后支持递减：
· 拔管后第2天停止心电监护，第5天气切伤口完全闭合，第10天间断停氧，第18天完全脱离氧气和血氧监测。2026年06月07日（入院第68天）出院。
四、康复疗效与关键节点
图一：刚入院时，图二：床旁坐位平衡训练，图三：拔管后出院
五、临床思考与讨论
本例面对中枢广泛损伤、气切多重耐药菌定植、长期卧床压疮等困难局面，通过临床与康复深度融合、早期介入与阶梯式气道管理，使患者成功拔除气切套管、自主呼吸平稳，压疮愈合、血管再通、营养改善。康复的价值在于将患者和家属最期望的有限目标稳步实现。
· 最小意识状态合并多重耐药菌定植的气切患者，阶梯式堵管过程中出现二氧化碳潴留时，恢复开放与继续挑战的时机如何把握？
本病例仅作临床学术交流，不作为疾病诊疗依据，具体治疗方案需结合患者个体化评估。
