皮肤诺卡菌感染的典型表现
病例信息
84岁男性病人，主诉右上肢皮肤破溃1周来院急诊。
右侧腕关节皮肤红肿，皮疹初期表现为丘疹，表面脓头，皮疹出现时有发热，体温39℃，持续3天，口服布洛芬、克拉霉素，发热时无畏寒寒寒战，体温正常后出现皮疹。4天前左肘关节内侧肿痛，可触及肿块。外院超声提示右肘部稍强不均回声，口服克拉霉素及外用乳膏，无好转，转急诊。
否认宠物抓伤、鱼刺刺伤等。
体格检查：
体温36.5℃，脉搏78bpm，呼吸20次/每分，血压107/68mmHg。
神志清，精神可。右腕关节外侧皮肤破溃，局部红肿渗液。右肘关节内侧触及肿块，触痛明显。
急诊完善血常规提示白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分数79.6%，血沉17mm/h，PCT＜0.004，CRP 31.4mg//L
急诊病房住院治疗。住院后予左氧氟沙星抗感染，同时取右腕脓肿破溃脓液送培养药敏，并于右上肢破溃处持续换药。
进一步完善右肘MRI增强，提示右侧肱骨内侧皮下软组织内团片灶，感染性病变可能，伴右肘关节周围软组织肿胀渗出。
培养药敏结果回报：巴西诺卡菌100%。
予停用左氧氟沙星，改用复方磺胺甲恶唑片2片tid抗感染治疗，后脓肿好转。生命体征平稳，带药出院。
病例讨论
诺卡菌是需氧革兰阳性菌，在人类中可造成局部或全身性疾病。诺卡菌感染一般是机会性感染，但超过1/3发生于看似免疫功能正常者。
诺卡菌通常通过吸入或皮肤侵染途径侵入人体。污染物造成穿入伤，如受污染的植物尖刺刺伤或既存伤口接触受污染的粉尘、土壤或水时，可发生皮肤侵染。
相较其他类型的诺卡菌感染，原发性皮肤感染更常发生于免疫功能正常者，经血行播散至全身远处部位的可能性较小。一篇综述纳入了文献中400例免疫功能正正常的诺卡菌感染者发现约45%的病例发生了皮肤或肺部原发感染的播散，但皮肤感染最常播散至邻近淋巴结，仅6.8%播散至中枢神经系统，而有62.5%的肺部感染播散至中枢神经系统。
巴西诺卡菌（N. brasiliensis）占原发性皮肤及皮下感染的约80%。
首选方案：TMP-SMX。
国家卫生健康委合理用药委员会《国家抗微生物治疗指南（第3版）》（2023）推荐：SMZ/TMP [(25–50 mg)/(5–10 mg)]/(kg·d) 口服，分2–4次；备选米诺环素100–200 mg口服，每日2次15。桑福德抗微生物治疗指南（2025）对无播散证据的诺卡菌淋巴结炎/皮肤脓肿推荐TMP-SMX 5–10 mg/kg/d（按TMP成分）静脉或口服，分2–4次，疗程3个月；替代方案为米诺环素100–200 mg口服，每日2次16。多数诺卡菌株对阿米卡星、利奈唑胺、TMP-SMX敏感12。
疗程
原发性皮肤诺卡菌病：免疫正常者3个月，免疫抑制者6个月。
