肝脓肿引爆腹压驱动型呼吸衰竭
西地兰vip等 2人推荐患者郑某，64岁，离异独居，男，因“间断性发热5天”入院。
患者5天前开始发热，在家未测量体温，伴有喘憋，偶有咳嗽咳痰，自认为“感冒”予以口服药物治疗，但效果不佳，由家属联系120救护车送至我院急诊。查体：嗜睡，呼之可应，肢体可按指令活动。查体:体温39℃，脉搏113次/分，呼吸54次/分，血压85/51mmHg。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，剑突下可触及肿大肝脏(脐上3指），伴压痛、叩击痛，无反跳痛，腹部无包块。脾脏未触及肾脏无叩击痛，Murphy氏征（-），移动性浊音（-）。化验及辅助检查:WBC 6.44×109/L，NEU 5.86×109/L，HB 178g/L，PLT 46×109/L，hs-CRP 327.56mg/L，ALT 367.0U/L，AST 580.8U/L，ALB 31.2g/L，T-Bil 20.4umol/L，D-Bil 13.1umol/L，GGT 169.2U/L，Cr 324.1umol/L，UA 684umol/L，Lac 4.8mmol/L，PT 14.2s，PT-INR 1.23，APTT 24.2s，D-dimer 4.24mg/L。胸腹部CT检查显示：左肺下叶肺炎、双侧肺气肿、双肺下叶肺大泡；肝左叶脓肿可能性大，伴肝周少量积液；肝硬化，右侧髂窝、盆腔内少量积液。既往史、个人史及家族史:2022年10月因“腹胀”诊断酒精肝、脂肪肝合并肝硬化、转氨酶升高伴腹水，予以易善复后缓解。2023年10月因“气短、咳嗽咳痰数月”行胸部CT检查示“双肺肺气肿、肺纹理重”，考虑慢性阻塞性肺疾病，未予药物治疗。吸烟饮酒40年，每天半斤白酒、20支。
入院诊断：脓毒性休克 肝脓肿 肝功能异常 肝硬化伴腹腔积液 急性肾损伤（无尿）肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 肺气肿 代谢性酸中毒 冠状动脉粥样硬化 心肌供血不足 高尿酸血症 D-二聚体升高。
诊治经过
治疗过程大致分为四个时期，休克期，腹压升高期，呼吸衰竭期，恢复期。
1.在休克期
1.1. 抗休克治疗： 3小时内30ml/kg.h平衡液扩容，去甲肾上腺素及垂体后叶素泵入。 容量反应性评估：血压、心率、尿量。
1.2. 抗感染治疗：美罗培南(0.5g q12h→1g q8h）+替加环素。根据肾功能变化调整抗生素剂量。
1.3. 评估心脏功能：入院时心肌酶Myo＞400ng/ml，CK 4145U/L，CK-MB 77.1U/L， LDH 753U/L，LDH1(-)，TNI(-)。心电图检查示：房颤心律，心率155次/分。超声心动图显示：LVEF 77%，室壁运动未见异常，未见心房、心室血栓。
1.4. 房颤电复律：经扩容补液16h尿量670ml＞40ml/h，血压88/54mmHg，脉氧80-90%之间，经心内科评估后紧急行电复律（150j）。复律后心电图示：窦性心律97次/分，血压118/63mmHg,将去甲调为2ml/h，建立第二静脉通路补钾，维持血钾4-5mmol/L之间。
1.5. 抗凝争议：电复律后心内科建议抗凝治疗，但患者PLT 27×109/L。a.积极抗感染治疗，b.输入血小板，c.升血小板药物治疗（TPO).
1.5. 减停血管活性药：D3去甲(8mg）调为1ml/h，逐渐减少去甲素泵入,D4停止去甲。患者因腹胀，甘油灌肠剂110ml qd，留置胃管行胃肠减压。
2.腹压升高期（腹腔内组织炎性水肿、炎性肠麻痹所致腹腔间隔室综合征）
3.呼吸衰竭期
肝脓肿破裂形成多发包裹性积液、肠麻痹，如何解决腹内压？：香油鼻饲、腹膜按摩、2h翻身1次。
腹内压升高形成腹腔间隔室综合征，呼吸衰竭、循环不稳定、肾功能损伤序贯多器官损伤。
彻底解决腹内压才能扭转乾坤。
4.恢复期
4.1.练习肺功能，鼓励咳嗽排痰，加强气管管理。
4.2.肠内营养（百普力→瑞能）及经口进食，每日排便(乳果糖20ml qd，香油20ml→5ml停用。
4.3 D32复查CT显示：包裹性积液，超声引导性对局部包裹性积液进行穿刺引流。进一步释放腹内压,警惕腹压反弹。D36拔出胸腔腹腔引流管。
病例讨论
1.肝硬化-肝脓肿-尽早穿刺引流（脓肿成熟时机？穿刺时机？）。
2.肝脓肿破裂-腹腔内多发包裹性积液。 穿刺引流或腹腔镜分离放置引流或开腹手术， 炎性肠麻痹？
3.脓毒性休克-循环稳定-限制补液-警惕组织水肿、ARDS。
4.脓毒性休克-血小板减少-DIC（早期抗凝、晚期补充凝血因子）。
