困难十二指肠溃疡穿孔1例手术体会
西地兰vip 推荐患者男性，92岁，因腹痛2天，加重伴剧烈疼痛2小时入院。
腹部查体：腹平坦，板状腹，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（士），肠鸣音弱。
CT报告：腹腔游离气体，考虑空腔脏器穿孔。
急诊行腹腔镜探查术，见十二指肠球后侧后壁穿孔，缝合修补困难。
遂中转开腹，冲洗吸尽腹腔黄绿色脓液（约1500ml），进一步探查见穿孔大小1.5cmx2cm，毗邻胆囊、胆总管，周围组织僵硬，强行缝合胆总管损伤风险大，且不易使穿孔闭合，如行胃大部切除术，溃疡病灶又无法切除，仅能旷置，解决不了穿孔问题，考虑到患者年龄大，腹腔感染重，难以耐受胃大部切除术，遵循损伤控制理念，决定行穿孔插管造瘘术。
先游离一段大网膜，拖至与穿孔后壁缝合2针固定，经穿孔插入18号T管（短臂修剪留0.3cm）至十二指肠降部适宜位置，用7号丝线缝合穿孔2针，使之尽量闭合，缝线备用，将大网膜填塞覆盖穿孔处，T管长臂经大网膜戳孔引出，预留穿孔缝合线打结固定大网膜，穿孔前壁再与附近大网膜缝合固定数针，分别于穿孔上下方、脾窝、盆腔放置腹腔引流。
术毕转ICU治疗，病情平稳后转回普通病房，造瘘T管引流通畅，穿孔上方、脾窝、盆腔引流液呈淡黄色，量少，仅穿孔下方腹腔引流少量淡绿色液，持续1周左右转为淡黄色。
术后9天复查CT，腹腔积液吸收
上消化道造影未见造影剂外溢
箭头示造瘘T管
逐渐恢复经口进食，陆续拨出腹腔引流管，术后第3周，带造瘘管出院，3月后返院顺利拔管除造瘘管，无拔管相关并发症。
讨论：十二指肠溃疡穿孔修补术中穿孔缝合困难者并不少见，现将此类穿孔暂且称之为困难十二指肠溃疡穿孔，谈一谈诊治体会。
困难十二指肠溃疡穿孔的特点是穿孔大，周围瘢痕僵硬，或穿孔位置特殊，靠近胆管、胰头和十二指肠乳头，常规缝合张力大，或不能完全闭合，易引起副损伤，发生漏或狭窄的风险高。穿孔缝合困难时，虽然大网膜填塞修补或生物补片修补等手术方法也是不错的选择，但大网膜填塞修补有被消化液消化的风险，后者成熟经验不多，并非安全可控的术式。而胃大部切除术常受限于多数患者就诊时间晚，感染重，或合并休克，常难以耐受，加之溃疡切除困难，常需连同穿孔和溃疡一起旷置，针对穿孔问题仍需附加手术处理，也非安全合理的术式。
有无既能避免胃大部切除，又安全有效且可控的手术方法？笔者借鉴有学者主张在十二指肠溃疡患者行胃大部切除时，如十二指肠残端封闭困难，则直接经残端插管减压造瘘，降低十二指肠残端漏的经验，对本例困难十二指肠溃疡穿孔采用经穿孔插管造瘘+缝合缩窄+大网膜覆盖的方法，患者术后仅有微小漏，且很快停止，避免行胃大部切除术带来更大的手术风险。3月后成功拔除造瘘管，患者得以成功治愈。
总结：经十二指肠溃疡穿孔插管造瘘+穿孔缝合缩窄+大网膜覆盖治疗困难十二指肠溃疡穿孔，是一种安全有效且可控的手术方法。十二指肠造瘘管可有效引流十二指肠内的消化液，降低了十二指肠内压，无需担心强行缝合带来的张力大、穿孔缝闭不全或引起副损伤的问题，降低了术后十二指肠漏或狭窄的风险。术后即使发生十二指肠漏，也极易控制漏的流量，使大漏变小漏，有利于稳定病情，促进漏口愈合。
