老年男性吸入性肺脓肿

病例信息

姓名：张某某，男，65岁，吸烟史40年，有饮酒史，长期打鼾，家属代诉有误吸史。

主诉

畏寒发热7天，咳嗽、咳大量脓臭痰伴右侧胸痛3天。

现病史

患者7天前受凉后出现畏寒发热，最高体温39.6℃，间断口服头孢类药物疗效欠佳。3天前咳嗽加重，咳大量黄脓痰，痰液恶臭，右侧胸痛，深呼吸时加重，活动后胸闷气短。无咯血，无恶心呕吐，无肢体偏瘫。夜间不能平卧，精神萎靡，今日家属送至急诊。发病以来食欲差，睡眠欠佳，大小便基本正常。

既往史

慢阻肺病史10余年，长期吸烟；否认高血压、糖尿病；否认结核病史；无手术外伤史；无药物食物过敏史。

体格检查

T 39.2℃，P 108次/分，R 24次/分，BP 132/84mmHg，SpO₂ 91%

神志清楚，急性病容，口唇轻度发绀。浅表淋巴结未肿大。胸廓对称，右侧胸廓呼吸动度减低，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，可闻及大量湿啰音及空洞样呼吸音。心律齐，无病理性杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。病理征阴性。

辅助检查

血常规+炎症指标：白细胞 17.4×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.2%，超敏C反应蛋白168mg/L，降钙素原8.7ng/ml。

急诊生化：肝肾功能、电解质基本正常；血糖7.3mmol/L。

胸部CT平扫

右肺下叶背段见厚壁空洞影，病灶内可见典型气液平面，洞壁增厚，周围见斑片状渗出影，邻近胸膜轻度增厚；纵隔未见肿大淋巴结。影像诊断：右肺下叶肺脓肿。

初步诊断

1. 急性肺脓肿（右肺下叶）

2. 慢性阻塞性肺疾病稳定期

鉴别诊断

1. 肺结核空洞：多无大量脓臭痰，结核中毒症状，病灶多在上叶，无明显气液平面；

2. 癌性空洞：中老年吸烟人群，空洞壁厚薄不均，内壁凹凸结节，增强可见强化结节；

3. 吸入性肺脓肿（高度考虑，老年有误吸高危因素）。

急诊处置

1. 卧床吸氧，心电监护。

2. 哌拉西林他唑巴坦联合甲硝唑抗感染，化痰、退热、氧疗。

3. 完善痰涂片、痰培养+药敏。

4. 告知患者肺脓肿治疗周期长，存在脓腔进展、脓胸、大咯血风险。

5. 呼吸科会诊，收呼吸内科住院治疗。

病例讨论

肺脓肿核心CT征象：厚壁空洞+气液平面+周围炎性渗出，吸入性肺脓肿好发于右肺下叶背段；老年醉酒、脑梗、吞咽障碍、牙周病为高发诱因。