超低剂量重比重罗哌卡因腰麻用于合并肋骨骨折术后的老年患者俯卧位椎体成形术一例

病例信息

本文报告1例60岁女性患者，一周前因外伤导致右侧多根肋骨骨折、右侧创伤性血胸及L₅椎体压缩性骨折，当日已行肋骨骨折内固定及胸腔镜探查术，此次拟于俯卧位下行L₅椎体成形术。考虑患者术前呼吸功能储备差，再次手术采用全身麻醉可能增加术后呼吸抑制和撤机困难风险。为在保证充分镇痛的同时保留患者自主配合体位的能力，我们采用超低剂量（5 mg）重比重罗哌卡因腰麻。麻醉后感觉阻滞平面达T₆，下肢肌力保留（左侧5级（-），右侧4级（+）），患者可自主从转运床移至手术床并主动配合俯卧位。手术历时30 min，术中无需任何静脉镇痛药物，生命体征平稳，术后3 h即可下床自行行走，无腰麻相关并发症。本病例提示，对于存在呼吸功能不全需行俯卧位椎体成形术的老年患者，超低剂量重比重罗哌卡因腰麻是一种安全、有效且符合加速康复外科理念的麻醉方案。

随着人口老龄化的加剧，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）的发病率显著上升，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP）已成为治疗OVCF的有效微创术式。PVP需在俯卧位下完成，患者多为高龄且常合并多系统疾病，对麻醉管理提出了较高要求。目前PVP/PKP麻醉方式主要包括全身麻醉（general anesthesia, GA）和局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia, LIA）。GA虽能提供完善的镇静镇痛和肌松条件，但术后恶心呕吐、肺部感染、认知功能障碍等并发症发生率较高，住院时间和费用也相应增加。LIA可避免GA相关并发症，但由于椎体骨膜及骨内结构的伤害性刺激常难以被皮下局麻完全阻断，约39%的患者在术中仍感疼痛不堪，导致应激反应加剧、患者满意度降低，甚至中断手术。蛛网膜下腔阻滞（spinal anesthesia, SA）用于PVP/PKP的报道较少。2008年Hannallah等报告了1例93岁困难气道患者在高危后凸成形术中采用小剂量SA（0.5%布比卡因1 mL+芬太尼25 μg）的成功先例，2021年De Biase等在一项40例的病例对照研究中也证实，在微创腰椎融合术中SA相比GA可缩短手术室时间27%，降低术后疼痛评分，并提前首次下床活动近8小时。然而2010年Souvatzis等对10例PVP患者实施小剂量SA，发现仍有半数患者在术中感疼痛、需补充静脉镇痛药物，提示SA用于椎体手术的镇痛充分性或受限于椎体多节段神经支配的特点。因此，探寻一种既能充分发挥SA优势、又能避免阻滞不足的优化方案，具有重要临床意义。罗哌卡因（ropivacaine）作为新型长效酰胺类局麻药，具有感觉-运动分离阻滞特性，在较低浓度和剂量下对感觉神经的阻滞作用优于运动神经，且心脏毒性明显低于布比卡因。基于上述特性，在本例合并呼吸功能储备差的老年PVP患者中，我们尝试采用超低剂量（5 mg）重比重罗哌卡因腰麻方案，以在确保充分镇痛的同时最大程度保留患者下肢运动功能和自主呼吸能力，促进术后快速康复。

2 病例报告

患者，女性，60岁。因外伤致右侧多根肋骨骨折、右侧创伤性血胸、L₅椎体压缩性骨折于2026年5月收入本院。入院当日行肋骨内固定术、胸腔镜探查术及胸腔闭式引流术。术后一周，患者呼吸功能尚可，右侧胸腔闭式引流通畅在位，生命体征平稳，全血细胞计数、凝血功能、肝肾功能均在正常范围，无腰麻禁忌证。经与患者及家属充分沟通后，拟于俯卧位下行L₅椎体经皮椎体成形术。

2.1 麻醉实施

术前评估：患者神志清楚，身高168 cm，体重61 kg（BMI=21.6 kg/m²），Mallampati分级Ⅰ级，气道评估无困难气道征象。入室无创血压122/78 mmHg，心率78次/min，呼吸18次/min，脉搏血氧饱和度95%（吸空气）。

患者取左侧卧位，选择L₃₋₄椎间隙作为穿刺点。常规消毒铺巾后，以25G细针腰麻穿刺针进行穿刺。穿刺过程顺利，脑脊液回流通畅。以1%罗哌卡因0.5 mL（5 mg）加入5%葡萄糖2.5 mL配制成重比重混合液共3 mL，以0.3 mL/s的速度缓慢注入蛛网膜下腔。注药过程未出现异常，患者无腰麻相关不良反应。

2.2 麻醉效果与手术经过

注射后患者恢复平卧位。平卧后10 min监测麻醉效果：患者自述腰痛较术前明显改善，无任何不适。改良Bromage评分法评估下肢运动功能：左侧下肢肌力5级（-），右侧下肢肌力4级（+）。针刺法测感觉阻滞平面上界达T₆皮节。患者可自主从转运床平稳移至手术床，并在医护人员协助下主动配合取俯卧位。术中无需辅助任何静脉镇静或镇痛药物，面罩吸氧3 L/min，手术过程历时约30 min。术中患者无特殊不适，生命体征平稳，无低血压（血压最低95/58 mmHg）、心动过缓（心率最低62次/min）或低氧血症（SpO₂维持在99%以上）发生。穿刺工作套件穿刺及骨水泥注入过程均未引发明显疼痛。术毕再次评估：左侧下肢肌力4级（+），右侧下肢肌力4级（-）。

2.3 术后转归

术后安返病房。术后3 h随访时，患者可自行下床缓慢行走，无头痛、恶心、呕吐、尿潴留及腰痛等并发症。患者及家属对麻醉过程及麻醉效果表示满意。

影像资料

图1 患者术前及术中影像资料

Fig 1 Preoperative and intraoperative imaging findings

A: 术前腰椎正位片示L₅椎体压缩性骨折；B: 术中透视见穿刺工作套管位于L₅椎体；C: 术后侧位片示骨水泥充填良好。

A: Preoperative anteroposterior lumbar radiograph showing compression fracture of L5; B: Intraoperative fluoroscopy showed the working cannula positioned at the L5 vertebral body; C: Postoperative lateral radiograph showing satisfactory bone cement filling.

病例讨论

3.1 本例麻醉方案的选择背景

骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）在老年人中发生率较高，经皮椎体成形术(PVP)是缓解其疼痛、改善脊柱稳定性的常用微创手段。由于患者多为高龄，常合并多系统疾病，手术体位为俯卧位，且手术过程可能涉及骨水泥渗漏、肺栓塞等突发情况，选择适宜的麻醉方式一直存在争议。李玉红等[1]认为，全身麻醉虽然能提供完整的镇痛、镇静与肌松，减少患者的应激反应和体动，但高龄患者术后恶心呕吐、心肌缺血、肺部感染以及认知功能障碍的发生率均较高，住院时长和费用显著增加；局部浸润麻醉虽然避免了全身麻醉相关并发症，但由于骨膜及骨内结构的伤害性刺激不易被浸润麻醉完全覆盖，约39%的患者在术中仍感到明显疼痛，影响手术配合、患者满意度低。因此，对于存在呼吸功能储备差或困难气道的老年患者，探索更安全有效的麻醉方法具有重要临床意义。

3.2 腰麻在脊柱手术中的应用进展与挑战

近年来，蛛网膜下腔阻滞在脊柱手术中的应用越来越受到关注。De Biase等[2]在2021年发表的一项病例对照研究中发现，在微创经椎间孔腰椎椎间融合术中，SA组总手术室时间（平均156.5 min）比GA组（平均213.6 min）缩短了27%，术后3 h内最高NRS疼痛评分SA组(4.8)显著优于GA组(7.3)，首次下床时间SA组（平均6.4 h）比GA组（平均14.3 h）提前近8小时。这些结果有力支持SA在腰椎微创快速康复手术中的优势。SA用于PVP/PKP的文献极为有限。2008年Hannallah等[3]在《Anesthesia & Analgesia》报告了一例93岁困难气道患者后凸成形术中采用透视引导小剂量SA（0.5%布比卡因1 mL+芬太尼25 μg）的成功经验，认为小剂量SA联合浅镇静是高危患者俯卧位脊柱手术的有效替代方案。然而Souvatzis等[4]在2010年报道的前瞻性病例研究在10例PVP患者中小剂量SA后发现，尽管皮肤感觉阻滞平面高出手术椎体3~10个皮节，仍有5例患者在术中感到疼痛、需补充静脉镇痛药物。Souvatzis等认为这可能与椎体骨结构受脊神经及其分支、交感神经以及多节段神经支配（multiple-segmental innervation）有关，皮节感觉阻滞平面的高低不能完全等同于椎体骨性结构本身的镇痛效果。因此，如何选择更理想的药物、剂量和配比方式以提高SA用于椎体成形术的镇痛充分性，仍是需要探索的问题。

3.3 超低剂量重比重罗哌卡因腰麻的方案设计与优势

本例在上述文献基础上进行了以下优化：（1）采用超低剂量罗哌卡因（5 mg），不仅低于De Biase等研究中使用的布比卡因12.5 mg等比重，也低于Hannallah等及Souvatzis等使用的布比卡因5 mg+芬太尼方案；（2）使用重比重液（5%葡萄糖配制），注药后保持仰卧位10 min，使药液下沉至脊髓后角，集中阻滞感觉神经；（3）选择罗哌卡因替代布比卡因，利用其感觉-运动分离阻滞特性（在低浓度下优先阻滞感觉神经而非运动神经）和更低的心脏毒性，以在满足手术镇痛需求的同时最大程度保留下肢运动功能及呼吸功能。本例中，腰麻后感觉阻滞平面上界达T6，完全覆盖L5节段的手术区域；下肢肌力保留在4级，患者可主动完成体位变换——从转运床平稳移至手术床并自行配合俯卧位，避免了多人搬动对骨折部位的二次损伤；术中未使用任何静脉镇痛辅助药物，完全依靠腰麻完成手术，患者无痛感；手术全程血流动力学平稳，无低血压、心动过缓或呼吸抑制发生；术后3 h即下床自行行走，达到了ERAS快速康复的预期目标。

3.4 安全性与局限性

实施超低剂量腰麻需要关注以下问题：（1）该方案主要适用于手术时间较短的PVP/PKP(通常不超过45~60 min)，若手术时间过长可能面临阻滞效果提前减退的风险。（2）需要强调的是，本报告仅为个案，超低剂量腰麻的阻滞效果受患者体重、年龄、椎管解剖形态、注药速度及手术体位等多种因素影响，其在不同患者群体中的最佳剂量及适用条件尚需后续更大样本的临床研究加以验证。