改变传统认知：阿片类药物并非鞘内止痛唯一选择，布比卡因单药输注结果瞩目

『鞘内药物输注』（IDD）是治疗难治性慢性疼痛的成熟手段，但长期以来，FDA仅批准吗啡和齐考诺肽用于植入式IDD系统（IDDS）。 

在临床实践中，为了应对疼痛机制的复杂性及单一药物的局限性，超说明书联合用药非常普遍，其中布比卡因是最常用的鞘内辅助药物，通常与阿片类药物联用。 

多学科镇痛共识会议（PACC）指南也将布比卡因联合阿片类药物列为一线治疗。然而，一个关键问题始终悬而未决：鞘内布比卡因单药治疗的效果究竟如何？除了一例个案报道外，相关数据几乎空白，且单药方案并未被纳入PACC指南。 

近期，一项发表于《Regional Anesthesia & Pain Medicine》的回顾性病例系列研究，聚焦于5例接受鞘内布比卡因『单药治疗』的慢性难治性局限性疼痛患者。这些患者是对鞘内阿片类药物不耐受或拒绝的病人，或是因其他原因停用了阿片类药物。 

该研究详细报告了单纯局麻药鞘内给药的有效性、持久性和耐受性，为疼痛科医生处理顽固性疼痛提供了一个极具临床参考价值的视角。

一、研究设计与患者选择

这是一项回顾性病历审查报道，纳入自2010年以来在克利夫兰医学中心疼痛医学科接受IDDS补充治疗的成人慢性疼痛患者。纳入标准要求患者正在接受鞘内布比卡因单药治疗，且无已知物质依赖史。有阿片依赖史的患者被排除。

最终筛选出6例患者，1例因既往有物质依赖史被排除，5例符合标准。患者年龄48至67岁，4男1女。所有患者均为局限性难治性慢性疼痛，且既往多种治疗方式均失败。 

其中，2例最初植入的是阿片联合布比卡因，后因故停用阿片转为单药；另3例从一开始即使用布比卡因单药。3例患者在IDD前使用口服阿片类药物。所有患者均接受简单连续鞘内输注，并配备遥控装置进行患者自控鞘内镇痛（PCIA）。 

核心结果『令人瞩目』：布比卡因单药IDD持续时间从2.5年到超过12年不等，所有患者均获得≥50%的疼痛缓解，并且完全停用了全身性阿片类药物。

二、五个典型病例的临床分享

病例1：60多岁男性，纤维肌痛、强直性脊柱炎、T8/9椎间盘突出术后持续背痛。既往保守治疗、脊髓刺激（SCS）、皮下外周电刺激均失败。最初尝试布比卡因+氢吗啡酮连续鞘内试验，因尿潴留失败；改用布比卡因单药试验后获得极好缓解（鞘内芬太尼曾导致顽固性瘙痒）。2013年植入鞘内泵，使用布比卡因单药，随后成功停用低剂量口服阿片类药物。 

病例2：60多岁女性，腰椎椎板切除术后疼痛综合征，难治性下腰痛。2015年植入IDDS，初始方案为氢吗啡酮+布比卡因。2019年因尿液药物筛查异常，氢吗啡酮逐渐减停，转为布比卡因单药。患者继续获得良好镇痛，且停用全身阿片类药物。

病例3：40多岁男性，前列腺癌转移至T4肋骨，难治性肋间神经痛。肋间神经阻滞和冷冻消融仅短暂缓解。患者拒绝用鞘内吗啡替代其大剂量口服羟考酮。布比卡因单药试验提供90%疼痛缓解，随后植入IDDS。在接下来的3年里，患者完全停用了全身阿片类药物。 

病例4：60多岁男性，陈旧性T12压缩性骨折，下腰上部疼痛。既往胸部和双侧T10-T12内侧支射频仅部分缓解。芬太尼+布比卡因试验成功后植入IDDS。4个月后，因患者保险原因停用芬太尼，转为布比卡因单药。 

病例5：60多岁女性，L3-L5椎板切除伴融合术后，双下肢刺痛、烧灼痛，双足发红。诊断为腰椎术后疼痛综合征和复杂性区域疼痛综合征（CRPS）。既往交感神经阻滞、SCS、背根神经节刺激、氯胺酮输注、鞘内齐考诺肽试验均失败。布比卡因单药泵试验成功，行逆行导管置入至L5-S1水平。植入约2年后PCIA失效，发现泵残余容量高，导管入口造影显示部分阻塞，造影剂注射后疼痛控制恢复。

三、机制与药理学基础：为何单药能奏效？

布比卡因是酰胺类亲脂性局麻药，通过阻断钠离子通道发挥作用。其显著特点是优先阻断直径较小的神经纤维，临床表现为『感觉-运动分离阻滞』。布比卡因主要作用于细神经根，而非粗大的脊髓。 

亲脂性是一把双刃剑。一方面，它限制了药物在脑脊液中的扩散；另一方面，这使得精确的导管尖端放置成为靶向给药的关键。本研究中的所有导管均置于后部鞘内空间，靠近感觉神经根，定位在疑似导致患者疼痛的病理水平。这种“精准止痛”的策略，是单药治疗能够在局限性疼痛中取得良好效果的重要解剖学基础。 

关于耐受性（快速耐受），虽然动物实验中有报道，但临床证据非常稀少且质量低。本病例系列中未观察到快速耐受，支持了其长期有效性。

四、临床操作要点

4.1既往证据的矛盾性

既往关于布比卡因的IDD文献多强调其作为阿片类药物辅助剂的角色。从IDD一开始就联合布比卡因，可以减弱阿片耐受相关的剂量递增。然而，在已使用鞘内阿片单药的患者中，加入布比卡因（高达8mg/天）并未改善慢性下腰痛患者的疼痛；同样，从鞘内溶液中去除布比卡因，仅保留阿片类药物似乎也未影响疼痛评分或PCIA的疗效。 

这些混合结果提示，布比卡因的疗效可能高度依赖于患者选择和导管位置。本研究中，严格选择的局限性疼痛患者和精确的导管放置，可能是取得优异疗效的关键。

4.2剂量与给药方案

本研究中，鞘内布比卡因每日连续输注剂量在7.7至17 mg之间，PCIA单次推注剂量在0.24至1.9 mg之间，每日最大频率为5至12次。PACC指南建议布比卡因与阿片联用时，最大浓度为30 mg/mL，最大日剂量为15-20 mg，复杂病例可超过此限。但单药治疗并未被纳入PACC指南的任何治疗线。

4.3安全性警告：未被FDA批准与潜在风险

尽管广泛使用，但是慢性鞘内布比卡因给药的安全性尚未确立。除了一种含葡萄糖的盐酸布比卡因制剂（2 mL安瓿，7.5 mg/mL，用于脊麻）外，布比卡因未被FDA批准用于鞘内给药。 

高剂量和高浓度布比卡因（40 mg/mL）与其他药物混合，曾报道形成压迫脊髓的硬膜外团块。布比卡因具有pH依赖性溶解度，与其他药物混合时在光学显微镜下可见结晶，甚至在与任何其他药物混合的情况下也可能观察到结晶。 

在低胸/腰骶部给予布比卡因时，可能发生运动无力和尿潴留。后者是由于阻断了S2-S4神经根，暂时损害了正常排尿所需的逼尿肌收缩和括约肌松弛。因此，在腰骶区使用逆行导管置入时，应使用较低的基线连续输注剂量，并审慎管理PCIA推注的剂量和时机。

五、局限性与临床启示

作为一项回顾性病例系列，研究缺乏对照组，容易产生偏倚，且样本量极小（仅5例）。因此，其结论不能作为改变临床指南的高级证据。但对疼痛科医生而言，本研究提供了几点重要的实践启示：

患者选择是关键：鞘内布比卡因单药可能对严格选择的、疼痛局限于明确区域的难治性患者有效，尤其是那些对鞘内阿片不耐受、反感或存在滥用风险的患者。 

导管位置至关重要：基于布比卡因的亲脂性和有限扩散，导管尖端应精准放置于靠近疼痛病理水平的感觉神经根附近。 

警惕安全性问题：在缺乏长期安全性数据的情况下，应密切监测运动无力、尿潴留等不良反应，并注意药物混合可能带来的结晶风险。 

未来研究方向：迫切需要前瞻性、对照研究来确立鞘内布比卡因单药治疗的安全性和有效性。

在IDD领域，布比卡因作为阿片类药物辅助剂已是共识，但单药治疗仍是一片有待研究的“灰色地带”。这5例患者的长期成功经验，为我们在面对特定难治性局限性疼痛患者时，提供了一种可能的“破局”思路，但也同时敲响了安全性与证据级别不足的警钟，临床决策仍需基于个体化评估和充分的医患沟通。

参考文献

Hayek SM, Alsalak C. Intrahepatic bupivacaine monotherapy in patients with chronic refractory localized pain: a case series[J]. Reg Anesth Pain Med. 2026.