一个反复发热的患者病历分享

消化内科医师 · 发布于 04-15 · 来自 iOS · IP 江西江西

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病例信息

主　诉：反复发热10余天。

现病史：患者缘于10余天前无明显诱因开始出现发热，最高体温39.5℃ ，并有可偶素、咳痰，但无呼吸困难，有气促，偶伴心慌，能平卧，痰咳出后好转，有寒战,服药后热可退,热退时有大汗,伴有头晕乏力，无黑朦，无视物旋转，视力模糊，无头痛，无耳鸣；伴有咽痛及周身疼痛不适，偶有恶心，无呕吐、呕血，伴有腹痛、腹胀，不伴腹泻，脓血便、里急后重。曾就诊我院，给予抗感染等支持后症状好转，现感症状再发，今为进一步治疗，遂就诊我院，门诊拟“发热查因”收入院。自发病以来，患者精神差、食纳差，睡眠差，无尿，大便正常，体重增加1kg。

确诊“尿毒症、肾性高血压、肾性贫血”12年余，规律行血液透析治疗至今； 2018年1月确诊甲状旁腺功能亢进症，目前规律服药治疗中，有尿毒症性神经病变病史3年余；确诊肾性骨病2年余，不规律服药治疗，有慢性胃炎病史多年，不规律服药治疗。

既往史：平素健康状况稍差；否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认传染病史。预防接种史按规定。有输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。

个人史：出生于本地，生长于本地。从事农民工作。否认吸烟史；否认饮酒史。否认药物嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。

婚育史：已婚，结婚年龄：22岁，配偶：健康状况良好，已育，妊娠1次，产1子。

月经史：适龄结婚，无痛经史。

体格检查：T 36.9℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 120/71mmHg。营养中等；慢性肾病面容，眼脸轻度浮肿，咽喉红肿，双侧胸廓局部有隆起，双肺呼吸音粗，心脏向左扩大，上腹部轻压痛，左前臂可见1手术瘢痕，可触及血管震颤，可闻及血管杂音，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常。内科VTE评分：1分。

辅助检查：患者于2026-03-05做了CT,结果如下:上腹部(CT平扫)1、双肾萎缩、双肾多发囊肿、双肾多发钙化灶。2、脾大伴钙化。3、腹主动脉及分支多发钙化。4、双侧多发前肋膨胀性低密度影；所及双侧肱骨上段、胸腰椎、肋骨、肩胛骨及椎体附件、骨盆骨质异常影像，考虑肾性骨病。5、附见：心影明显增大，心腔密度减低，二尖瓣及心影区多发钙化灶。患者于2026-03-05做了心脏超声,结果如下:心脏彩超+室壁运动分析+组织多普勒显象1、左房内的高回声，性质待定，粘液瘤？建议上级医院进一步检查。2、左心增大。3、左室后壁增厚。4、二尖瓣反流（重度）；二尖瓣前、后叶瓣环钙化。5、主动脉前向血流速度稍快。6、肺动脉瓣反流、三尖瓣反流（均轻度）。7、左室舒张功能减退，收缩功能正常范围。请结合临床。患者于2026-03-05做了CT,结果如下:胸部CT平扫1、右肺中叶、双肺下叶散在感染，对比2026.02.06片，增多。2、双肺多发小结节，拟LUNG-RADS分类，2类，对比前片，大致相仿，建议年度低剂量CT检查。3、心影明显增大；主动脉及冠脉硬化；左心房多发钙化。4、双侧多发前肋膨胀性低密度影，伴部分骨质不规整，考虑肾性骨病伴部分肋骨骨折？请结合临床，随诊；所及双侧肱骨上段、胸腰椎、肋骨、肩胛骨及椎体附件异常影像，肾性骨病？请结合临床5、附见：结合病史，双肾萎缩、双肾多发囊肿、钙化灶。2026-02-24临检检验报告：凝血酶原时间16.6S，纤维蛋白原4.94g/L，D-二聚体1.57mg/L。2026-02-24临检检验报告：【红细胞】2.44*10^12/L，【血红蛋白】71g/L，红细胞压积22.3%，血清淀粉样蛋白A349.10mg/L，C-反应蛋白>200mg/L。2026-02-24生化检验报告：谷丙转氨酶4U/L，谷草转氨酶8U/L，碱性磷酸酶301U/L，白蛋白34.8g/L，肌酐320umol/L，二氧化碳结合率31.0mmol/L，甘油三酯1.83mmol/L，血清总钙2.67mmol/L，镁1.30mmol/L。2026-02-24免疫检验报告：降钙素原10.778ng/ml。治疗后复查：2026-03-03临检检验报告：【白细胞】10.53*10^9/L，中性粒细胞7.64*10^9/L，淋巴细胞1.08*10^9/L，单核细胞1.10*10^9/L，嗜酸性粒细胞0.69*10^9/L，【红细胞】2.68*10^12/L，【血红蛋白】77g/L，红细胞压积25.9%，C-反应蛋白36.60mg/L。2026-03-03生化检验报告：降钙素原1.544ng/ml。各血培养情况未见明显异常。