过年期间碰到的一例“急性胃肠炎”，最后却是个大雷

病例信息

患儿女，14y+，因“上腹部疼痛伴呕吐5小时余”入院。这个患儿特殊的地方，9天前因“胆总管囊肿”在上海某医院住院行“腹腔镜下胆总管囊肿切除+肝管空肠Roux-Y吻合术”，家长诉手术过程顺利，术后恢复良好，今天上午出院回到家。家长诉入院5小时前患儿晚饭时进食米粥和年糕，不久后出现上腹部疼痛，持续性疼痛伴阵发性加重，伴呕吐多次，呕吐物均为胃内容物，未见胆汁样液体，无发热，无腹泻，发病后未排便（平素排便通畅，否认便秘史）。因患儿症状没有缓解，家长遂带其至我院儿外科急诊就诊，患儿痛苦貌，自诉上腹部疼痛，查体腹部平坦，上腹部可及压痛，无反跳痛及肌紧张。查血常规：WBC 11.20，Hb 131，N% 85.8%，CRP 3.4；肝功能+血淀粉酶：淀粉酶 119.0；静脉血气+电解质：基本正常；腹部立位片：肝门部及肝内胆管走行区气体密度影，肠内容物较多。初步考虑像个“急性胃肠炎”，准备转给儿内科兄弟，让他们接手病人；电话打过去、说明了一下情况，对方一听肚子上刚开过刀，果断拒绝了。但患儿确实腹痛不轻，时不时还有恶心、干呕，目前的情况也打发不走、弄不好还会招来投诉，于是只能找我们儿外科病房商量，最后决定以“腹痛待查：不全性肠梗阻？急性胃肠炎？”收入院。

血常规+CRP(急诊)

静脉血气+电解质(急诊)

肝功能+血淀粉酶(急诊)

腹部立位片-1

患儿坐着轮椅被家长推进病房（晚上12点左右），一看病人确实疼得厉害、精神也一般，自诉躺平腹痛厉害，坐着稍微缓解一些。查体：神志清，精神欠佳，痛苦貌，面色稍苍，腹部切口（脐部2.5cm+右上腹0.5cm）基本愈合，无红肿渗出，腹部平坦，触诊尚软，上腹部及脐周可及压痛，以右上腹部和剑突下明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肠鸣音存在，四肢末梢循环可。进一步补充了一些血检，降钙素原、肾功能、凝血常规都是正常的；又给她做了一个腹部B超，提示右上腹部部分肠管扩张积液(肠梗阻?)、胆总管扩张、肝内部分胆管积气、腹腔积液。看了B超描述，感觉问题没那么简单了，胆总管囊肿手术才做了10天不到，难道是粘连性肠梗阻，或是反流性胆管炎，或者是别的什么问题...

治疗上，暂予以禁食、拉氧头孢抗感染、奥美拉唑抑酸护胃、补液、开塞露通便等治疗。开塞露刺激后有排气，以及少许陈旧性大便、未见肉眼血便；患儿腹痛情况如前，缓解不明显，仍间断有呕吐（量不多，清亮胃液为主）；后半夜给她上了胃肠减压，引流量不多，未见明显黄绿色液体引出。早上6点多醒来，第一个就去看她，没有发热，自诉腹痛较入院时稍微缓解一点点、但改善有限，夜里基本没怎么睡着，还是坐在轮椅上舒服一些。腹部查体较入院时变化不大：上腹部稍膨隆，触诊软，上腹部及脐周可及压痛，以右上腹部和剑突下明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块。目前的治疗基本无效，不能用“急性胃肠炎”来解释，还得从外科角度、尤其是既往手术史的因素来考虑。马上带患儿去影像科做了个急诊腹部CT，提示肝内胆管积气，近端小肠扩张积液、肠壁增厚伴周围渗出(肠梗阻?)，盆腔积液。

腹盆腔CT平扫(报告)

结合CT所见，近端小肠(Roux-Y吻合后的肝支)梗阻，导致胆汁、肠液及气体排出不畅，逆流引起肝内胆管积气；再仔细研究了一下片子，觉得很有可能是术后的腹内疝或者肠扭转，这种情况是有急诊手术指征的，需要尽快行手术探查。考虑到胆总管囊肿的手术是在外面医院做的，如果跟家长谈需要再次手术，估计是不太能接受的、也未必能信任你。将情况汇报给上级、做出指示以后，再跟家长沟通了一下病情、目前的诊断以及急诊手术的建议，果不其然，要求办理出院、自行前往原手术医院诊治。签好字以后，赶紧给她办了自动出院。

到了当天中午，给那个家长打了电话，已经在原手术医院办理了住院，刚在那边复查完腹部CT，还在等值班医生的消息，后续是否需要手术治疗。到了第二天下午，又给那个家长打了发电话，得知昨天下午已经做了手术，术中情况她也说不清楚，只知道那边医生告诉她一部分肠子从肠系膜之间的缝隙钻了进去，手术中做了肠管复位，并修补了缝隙；那边医生还说，因为手术比较及时，钻进去的那些肠子血供还行、没有坏死，所以没有额外切除肠子。

病例讨论

根据家长电话里的描述，诊断也基本明确了，就是胆总管囊肿消化道重建以后发生的腹内疝。跟其他腹内疝一样，都是急腹症里的“急症”，延误诊断和治疗可能会引起肠坏死、腹膜炎、感染性休克、短肠综合征等灾难性后果。庆幸的是，这个病人的处理还算及时，结局也算满意，大体就是平稳过“劫”。