俯卧位之后，ECMO之前：当治疗决策的接力棒，遇上家属的“时差”与现实的“账单

病例信息

【患者信息】：患者，男，51岁，职业保安，离异，无直系亲属在身边。

【主诉】：呼吸困难1天，加重2小时

【现病史及既往史】：同事代诉：1天前出现呼吸困难，进行性加重，伴左侧胸痛，无发热，无咳嗽、咳痰，未治疗。2小时前呼吸困难症状加重，呼叫120入急诊。急诊血气：PH 7.22，Pa O2 37mmhg，p co2 35mmhg，lac 10.5mmol/L。肺动脉cta：双肺大片实变影，考虑肺炎与肺水肿鉴别。急诊拟重症肺炎收住ICU。既往病史不详。

【检查】：

血常规

炎症指标

生化

凝血

c肺动脉cta：双肺大片实变影，考虑肺炎与肺水肿鉴别。

【临床诊断】：重症社区获得性肺炎、ARDS、呼吸衰竭、脓毒血症、高乳酸血症

【治疗经过及结果】：

入科查体：神清，气促明显。无法言语。体温36.5度，P141次/分， RR34次/分，Spo2 66%（面罩10L），Bp 119/74mmhg。双肺湿啰音。

初始治疗方案：

呼吸：气管插管，机械通气（VC- AC，Fio2 100%，Peep 14，vt400）。

循环：去甲肾上腺素0.67ug/kg/min维持血压。

抗感染：美罗培南1g q8h+莫西沙星0.4g qd+奥司他韦75mg bid。

病原学：留取肺泡灌洗液，血培养，鼻咽拭子呼吸道18种病原学核酸。

病情变化：当天下午1点，患者机械通气后氧和改善不明显，呼吸机支持力度已到顶，spo2 85%左右，P/F值53mmhg，遂俯卧位治疗。电话联系患者哥哥，告知病情凶险，可能需要ecmo支持，家属表示先维持目前治疗方案，需到达医院后再做进一步决定。

病情进行性恶化：俯卧位通气后，患者呼吸及循环进行性恶化，HR 140-160次/分，Bp63/47mmhg（去甲3.33ug/kg/min，肾上腺素0.16ug/kg/min，垂体后叶素1.92U/h），spo2 65-80%，血气：ph 6.95，po2 45，pco2 85，lac 5.5，遂停止俯卧位，期间多次电话联系家属，告知目前有行ecmo指征，仍然表示需到院后再做决定。

22:00患者哥哥及前妻、儿子来院，告知患者目前多脏器功能衰竭，呼吸及循环难以维持，ecmo是最后手段，但患者错过最佳上机时间，即使ecmo运转后，其预后不佳，治疗效果有限，且治疗费用高昂。家属商量考虑后仍决定上ecmo。

ECMO上机：23:30患者切开置管，运转V-A ECMO。

第二天病原学回报：肺炎链球菌。

呼吸道18种病原学核酸

肺泡灌洗液

然而病情并未随着ecmo的支持有所好转，第二天穿刺部位渗血严重，全身花斑，HGB，PLT 进行性下降，输注红细胞及血浆，血小板。

血小板

血红蛋白

第二天20:00，Lac持续大于15，严重酸中毒，全身花斑，map维持在56mmhg左右，家属主要因经济原因决定放弃，20:35撤除ecmo，20:55宣告临床死亡。

回顾整个救治时间点：

病例讨论

病例总结：本例重症肺炎链球菌肺炎患者，在历经机械通气、俯卧位通气乃至ECMO这一重症医学最高阶梯的生命支持后，最终仍因病情不可逆转的进展而离世。虽然主要原因是家属的推迟决策导致患者错过最佳医疗时机。然而，回望这短短的48小时，一个无法回避的尖锐问题浮出水面：当我们的医疗技术能够勉强维持生理指标的运行，甚至将“不可能”变为“可能”时，支撑这场战役的经济基础，是否与技术的极限同步抵达了终点？ECMO，作为现代重症医学的“终极武器”，它代表的不仅是顶尖的技术希望，也意味着极为高昂的、持续的经济投入。在本病例中，当家庭在巨大的经济压力面前被迫做出放弃治疗的决定时，我们清晰地看到，那条连接生命与死亡的、由技术编织的细线，最终被现实的重量压断了。这促使我们进行更深层的反思：在重症救治的决策中，我们如何更早、更坦诚地纳入对经济负担的评估？这并非冰冷的计算，而是对患者家庭承受能力的必要关怀，也是医疗决策完整性与伦理性的体现。ECMO等尖端技术，在为部分患者带来生的希望的同时，是否也可能为另一些家庭制造了难以承受的、甚至最终破灭的希望与经济灾难？我们如何帮助家庭在“放手一搏”与“理性止损”之间，找到一个更具人文关怀的平衡点？