病例多系统萎缩—慢性行走不稳/共济失调的诊疗梳理

病例信息

48岁男性

主诉：行走不稳1年余

现病史：1年余来出现行走不稳，双小腿酸痛，8月来出现双足热，行走不稳加重，伴行走晃动。

既往史：饮酒20余年，约每天7-8两，近1年已戒酒。

查体：神志清楚，轻度构音障碍，眼动充分，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力正常，四肢肌力V级，宽基步态，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，并足站立不能（睁眼、闭眼均不能站立），浅感觉检查无明显异常，双侧babinski征阴性，脑膜刺激征阴性，无不自主运动。

辅助检查：头部磁共振：1.颅脑DWI未见明显异常扩散受限。 2.脑白质高信号，脑萎缩。3.双侧上颌窦、双侧筛窦、双侧额窦炎。

补充1年余前直立倾斜试验、肌电图及头部磁共振检查资料。

两次影像对比

病例讨论

一、相关知识：共济失调基础知识及异常步态图示

二、鉴别诊断

1.脊髓小脑性共济失调（SCA）：常染色体显性遗传神经退行性疾病，大多数的SCA患者的发病年龄一般在第3个或者第4个十年。根据基因的突变类型，可将SCA分为两类：①重复扩展型SCA，此类又可分为多聚谷酰胺SCA（即由翻译区CAG动态重复突变引起，又称翻译区重复扩展型SCA）：包括SCA1、SCA2、SCA3、SCA6、SCA7、SCA17、齿状核红核苍白球路易体萎缩症（DRPLA），非翻译区重复扩展型SCA：包括SCA8、SCA10、SCA12、SCA31、SCA36、SCA37；②非重复扩展型 SCA（由错义、缺失、插入等传统突变引起）：SCA5、SCA11-16、SCA27-29、SCA35。

多聚谷酰胺SCA最为常见，在我国汉族人群中SCA各亚型出现的频率从高到低依次为SCA3、SCA2、SCA1、SCA6、SCA7、SCA12。 

SCA的临床表现是进行性共济失调，主要源于小脑病变，但也可由感觉性和前庭性引起。患者首先表现为步态不稳，随着病情进展，出现书写困难（常表现为“书写过大症”）及精细运动障碍，几乎所有的SCA患者会出现言语障碍及吞咽问题。眼部症状可表现为眼震（垂直性、水平性或混合性）、眼球扫视运动和追踪运动缓慢、复视等。此外，SCA还存在复杂多样的非共济失调症状，包括运动症状（痉挛和肌萎缩）、运动障碍（帕金森病、肌张力障碍和舞蹈症）、与脑干功能障碍有关的眼球运动异常（快速眼球运动减慢或凝视麻痹）、感觉症状、癫痫、肌阵挛、认知和智力障碍、泌尿症状及睡眠障碍（包括不宁腿综合征、快速眼动睡眠行为障碍、日间过度睡眠、失眠和睡眠呼吸暂停）。非共济失调症状在多聚谷酰胺SCA（SCA1、SCA2、SCA3/MJD、SCA7、SCA17和 DRPLA）中特别突出，而SCA6可能仅表现为单纯性小脑共济失调。

在最常见的多谷氨酰胺SCA中，SCA1进展速度最快，SCA2、SCA3/MJD进展速度中等，SCA6进展速度最慢。

ＣＴ和ＭＲＩ等影像学检查可见小脑、脑干及脊髓等部位程度不一的萎缩，亦有报导小脑、脑干及脊髓等部位体积未见明显缩小，但患者临床有典型小脑共济失调症状。

SCA的诊断依据如下：①以进行性共济失调为主要临床表现，并除外获得性病因导致的共济失调；②上一代有类似疾病的病史；③SCA基因检测呈阳性。

脊髓小脑性共济失调不出现严重的自主神经功能障碍，影像上SCA与MSA-C有重叠，可通过基因筛查明确诊断。

2.亚历山大病（AxD）：一种罕见的胶质纤维酸性蛋白（GFAP）基因突变导致的常染色体显性遗传性脑白质病，可分为I型及II型。

 I型多为早发，表现癫痫、巨颅、发育迟缓，病情阵发性加重，有典型的影像学脑白质病变，进展较快，生存期短。 

II型多为晚发，多为散发病例，无家族史，无明显的性别差异，平均起病年龄为 40 岁左右，表现脑后部症状，如头晕、自主神经功能障碍、眼球运动异常、球麻痹等。进展较缓慢，一般不伴有明显发育异常，生存期相对较长。2021年中华神经科杂志一篇文章总结10例病例，6例出现自主神经功能障碍，7例出现锥体束征，6例出现球麻痹，2例出现共济失调。有资料认为成人型 Alexander 病临床表现的核心三联征，包括：延髓功能障碍、锥体束受损症状体征、共济失调。较为少见的临床表现，包括：自主神经功能障碍、眼运动异常、腭肌阵挛。

AxD脑磁共振最典型表现是额叶为主的脑白质营养不良，在婴儿型中最为典型。但II型成人多见，影像学表现不典型，幕上脑白质改变不突出，表现为下位脑干至颈髓萎缩，表现“蝌蚪征”。桥臂基本不萎缩。

a：延髓明显萎缩 a、b：小脑轻度萎缩 c：中脑背部萎缩 l：典型的蝌蚪样脑干萎缩（构成包括延髓颈髓明显的萎缩、完整的桥脑基底部）

成人亚历山大病临床表现多样，影像以延髓和高颈髓萎缩为特点。

3.X连锁肾上腺脑白质营养不良（ALD）：X连锁隐性遗传病，一种最常见的过氧化物酶体病，主要累及肾上腺和脑白质。大约2/3患者出现肾上腺皮质功能不全，可与神经系统表现先后出现，约85%神经系统表现先于肾上腺皮质功能不全。神经系统表现不同程度的视力下降、听力障碍、智能减退、行为异常和精神障碍，肾上腺皮质功能不全表现疲劳、食欲下降、体重减轻、血压低、全身皮肤色素沉着。90%患者脑白质和肾上腺同时受累。可分为儿童脑型（CCALD）、青少年脑型、成人脑型、肾上腺脊髓神经病（AMN）、艾迪逊型、无症状型和杂合子型。我国儿童患者以CCALD最常见，成人患者以AMN最常见，两者占ALD的70-80%。

AMN临床表现

①脊髓损害：常累及侧索和后索，表现逐渐进展的双下肢无力、肌张力增高、深感觉障碍、括约肌功能障碍。

②周围神经损害：四肢远端感觉障碍、腓神经麻痹

③肾上腺皮质功能不全

④性功能障碍

⑤少数患者可累及脑部，表现癫痫、视力减退、听力减退、性格改变等

AMN中罕见表型可以脑干和（或）小脑表现为主，命名有多种，包括以脊髓小脑变性为表现的AMN、橄榄桥脑小脑型、小脑型、共济失调型、脊髓小脑型等。

成人脑型临床表现

急性炎症性脱髓鞘疾病，约占2-5%，发病年龄多大于21岁，相较于儿童脑型和青少年脑型的快速进展，其发病相对缓慢，早期很难发现认知功能下降，随着疾病进展，逐渐出现精神、认知及行为改变，平均在7.5年达到植物人状态和死亡。

脊髓小脑变异型肾上腺脊髓神经病小脑病变多表现实质内异常信号，而非萎缩。

4.小脑性共济失调伴周围神经病和前庭反射消失综合征（CANVAS）：一种以进行性共济失调为主要表现的神经系统变性疾病，散发和遗传性病例均见于报道，遗传模式符合常染色体隐性遗传。该病通常起病年龄50~60岁，进展缓慢，通常约10年才会满足典型三联征：小脑萎缩性共济失调、前庭功能减退和非长度依赖性感觉神经病。其小脑功能损害表现为小脑性构音障碍、眼球活动障碍、四肢及轴性共济失调；前庭功能损害表现为消失或减弱的前庭眼反射；感觉性周围神经损害多符合非长度依赖性模式，其中以深感觉异常常见，部分也存在神经病理性疼痛。除典型三联征外也可见以直立性低血压、口干或眼干为主的自主神经损害。此外，研究报道在64%的患者中存在的慢性咳嗽也属于自主神经损害表现之一。整体病程相对其他类型共济失调具有起病晚、进展慢、预后较好的特点。诊断CANVAS需要对RFC1基因中的AAGGG重复序列扩增进行基因检测。然而，标准的共济失调检测套餐或全外显子组测序无法检测到RFC1序列扩增，这使得CANVAS成为迟发性共济失调和感觉性神经病的一个易被忽视的病因。也可能存在RFC1基因变异以外其他致病基因。

5.酒精性小脑变性：通常在数周至数月内较快进展，也可能缓慢进展。神经科特征包括严重的下肢和步态共济失调，上肢轻度受累。语言和眼球运动不受影响。影像学表现小脑蚓部萎缩。常伴周围神经病和后索病变。治疗包括戒酒和补充维生素B1。

6.弗里德赖希共济失调（FRDA）：25%病例于25岁以后起病，常表现为痉挛性共济失调而非经典反射消失。其中25-40岁发病称为晚发型FRDA（LOFA），40岁以后发病称为极晚发型FRDA（VLOFA）。若并存痉挛性共济失调、感觉性周围神经病及心脏受累，则首选FRDA检测。FRDA的MRI可正常，但上蚓部萎缩+颈髓萎缩是晚发型LOFA重要提示（需薄层扫描）。周围神经病为轴索性神经病。

7.中枢神经系统表面铁沉积症（SSCNS）：其中的经典型幕下型表面铁沉积症表现慢性共济失调、听力下降、锥体束征临床三联征，但只有39%的患者表现为上述三联征。其他临床表现包括认知障碍、膀胱功能障碍、嗅觉障碍、瞳孔不等大、感觉体征，少见表现包括颈痛、背痛、吞咽困难、双侧坐骨神经痛及下运动神经元体征等。

8.不明原因的散发性成年起病型共济失调（SAOA）：主要指成年发病的、没有明确家族史的进展性共济失调患者，疾病进展相对较慢，不出现严重的自主神经功能障碍。MSA-C型患者可早期出现进展性的自主神经功能障碍，可资鉴别鉴别。

9.脆性X相关震颤/共济失调综合征（FXTAS）：典型表现是50岁以后发生的运动性震颤和小脑共济失调。其他临床表现包括认知能力下降、痴呆、精神障碍、周围神经病变和自主神经功能障碍。受影响的女性通常病情较轻。FXTAS最常见的特征是MCP征（小脑中脚T2高信号），见于60%的男性患者和13%的女性患者。第二个主要影像学特征是胼胝体压部T2高信号，与MCP征一样常见，也更常见于男性。

FLAIR（患者1，A和B；患者2，C和D）：胼胝体压部下部（A和C）和双侧小脑中脚（B和D）高信号，患者2相应的创伤性硬膜下血肿（共济失调相关的跌倒）。

10.进行性共济失调和腭震颤（progressive ataxia and palatal tremor，PAPT）：最突出的症状包括视觉异常、构音障碍、吞咽困难、四肢和步态共济失调以及其他与小脑综合征相关的特征。

下图示

A、T2WI；B、T1WI；C、T1增强：MRI可见双侧下橄榄核T2高信号伴肥大和斑片状强化。

D、T2WI；E、T1WI：13年后复查MRI可见双侧下橄榄核萎缩并残留T2高信号。

三、诊断和治疗

1.多系统萎缩：成年期发病，50-60岁多见，平均发病年龄54.2岁，男性发病率稍高，缓慢起病，逐渐进展首发症状多为自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑性共济失调，少数以肌萎缩起病。不论以何种症候起病，当疾病进一步进展都会出现两个或多个系统的神经症候。既往MSA包括SDS、SND、OPCA。目前MSA主要分为两种亚型，MSA-P和MSA-C型。

2.改善能量代谢：艾地苯醌、胞磷胆碱、叶酸、维生素B6、甲钴胺

改善排尿：坦索罗辛、非那雄胺、米拉贝隆

改善共济失调：丁螺环酮、金刚烷胺

参考文献：1.BMC Neurology 2010, 10:21.

2. AJNR Am J Neuroradiol 29:1190 –96.

3. J Korean Soc Radiol 2023;84(3):736-744.

4. BMC Neurology (2025) 25:428.

5. Pract Neurol 2025;25:507–515.

6. Pract Neurol 2019;19:196–207.

7. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2019 Sep 26;9.

8. Neurology. 2020 Mar 31;94(13):e1445-e1447.

9. Ann Indian Acad Neurol. 2024 Nov 1;27(6):738-740.

10. Neurology. 2015 Jun 2;84(22):e194.

11. Mov Disord Clin Pract. 2022 Oct 13;9(8):1105-1113.

12. 中华神经科杂志, 2023, 56(1): 15-29.

13. 河南大学学报：医学版, 2018, 37(4):6.

14. 中华神经科杂志, 2021,54(5) : 470-478.