“抗栓”与“利尿”的权衡

病例信息

患者王××，男性，72岁。主诉反复胸痛伴夜间呼吸困难3个月，加重1周。既往史：高血压、糖尿病、活动性消化性溃疡、支气管哮喘等病史，5年前曾患非ST段抬高型心肌梗死。现病史:3个月前开始出现快步行走时胸骨后闷痛，持续5-10分钟，休息可缓解，夜间平卧时常突发呼吸困难，需坐起缓解，近1周胸痛频率增加至每日2-3次，轻微活动即诱发，伴双下肢凹陷性水肿及尿量减少。曾在外院查心电图显示V1-V4导联T波倒置加深；超声心动图提示左室射血分数45%，室间隔运动减弱；曾使用阿司匹林、氯吡格雷及硝酸甘油贴剂，症状未缓解。 体检:血压168/96 mmHg，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，双下肢膝以下凹陷性水肿。实验室检查:NT-proBNP 4280 pg/mL，肌钙蛋白T 0.15 ng/mL，空腹血糖11.8 mmol/L，糖化血红蛋白9.1%，血肌酐142 ，eGFR 48 mL/min/1.73m²，冠脉造影：左前降支近段80%狭窄，右冠脉中段60%狭窄。心脏MRI：左室下壁及前间壁心肌纤维化。

病例讨论

初步诊断—冠心病：不稳定型心绞痛，急性心力衰竭（HFmrEF型），高血压性心脏病，糖尿病肾病（CKD 3期）

诊疗困境—1.抗栓治疗风险:需强化双联抗血小板治疗，但患者胃镜提示活动性胃溃疡；出血风险（HAS-BLED评分4分）与缺血风险平衡困难。2.心力衰竭管理矛盾:利尿剂可缓解水肿但加重肾功能恶化（肌酐升至160 μmol/L）β受体阻滞剂因支气管哮喘史使用受限。3.血糖控制难题:胰岛素治疗易致低血糖（曾发生无症状性低血糖），SGLT2抑制剂因eGFR<50禁用。