发病 4 天多脏器衰竭，亚胺+莫西都无效！这类肺炎千万别误诊

病例信息

病例 1

年龄/性别：40 岁女性。

基础疾病：既往体健。

主诉：因发热 4 天。

起病情况：4 天前起发热畏寒，无寒战，伴头痛、全身不适，咳嗽轻微，无咽痛、鼻塞，无胸闷、气急。无尿频、尿急，无腹痛、腹泻。

前期治疗：外院考虑发热待查，门诊予头孢西丁 + 依替米星输液治疗 2 天仍有发热。

实验室检查：

• 血常规：白细胞计数 3.02 × 10⁹/L↓，N% 85.4%， CRP 120 mg/L↑；
• 血生化：AST 83 U/L↑，ALT 91 U/L↑，LDH 351 U/L↑；
• 新冠核酸检测（-）、流感核酸检测（-）；
• 胸部 CT：左下肺实变（图 1）。

图 1 胸部 CT 示：左下肺实变伴支气管充气征，纵隔窗（D）实变中心未见低密度液性暗区（坏死）。

入院诊断：社区获得性肺炎（CAP）

进一步检查：考虑到门诊予头孢等治疗仍高热不退，予气管镜肺泡灌洗，肺泡灌洗液送 mNGS，结果报检出鹦鹉热衣原体（序列数 173 个）。

追问病史：家中饲养有 6 只小鹦鹉！！！

确诊：鹦鹉热肺炎

治疗：多西环素 100 mg bid 口服。建议鹦鹉放生。

后续：热退，顺利出院。6 周后复查 CT 左下肺渗出基本吸收（图 2）。

图 2 胸部 CT 左下肺渗出（图 A、C）经治疗后出院，6 周后复查 CT 已明显吸收（图 B、D）。

这个患者鹦鹉热肺炎较轻，治疗比较顺利，下一位患者就比较严重了：

病例 2

年龄/性别：85 岁男性。

基础疾病：高血压（控制良好）、2 型糖尿病（空腹血糖 10～11 mmol/L）、矽肺病史 30 年（未影响生活）。

流行病学史：长期饲养家禽（7～10 只鸟，持续 10 年）。

主诉：间断发热、咳嗽伴气喘 4 天。

起病情况：受凉后出现高热（峰值 41.6℃），伴寒战、乏力、咳脓痰（难咳出）、胸闷。

前期治疗：社区医院予头孢类抗生素治疗，症状无改善。

急诊检查（入院时）：

1. 生命体征

体温 37℃（此前高热）、心率 169 次/分、血压 140/93 mmHg、SpO₂84%（未吸氧，提示呼吸衰竭）。

2. 实验室检查

血气分析：pH 7.227、PO₂ 43 mmHg（提示Ⅰ型呼吸衰竭）。

炎性指标：WBC 13.32 × 10⁹/L↑、中性粒细胞比例 95.2%↑、CRP 334.04 mg/L↑、PCT 20.80 ng/mL↑。

3. 影像学

胸部 CT：双肺斑片状实变影及磨玻璃影（图 3A）。

图 3 患者胸部 CT。入院时 CT（A）示右肺中叶实变伴炎性渗出，伴气管充气征，左下肺 GGO；入院治疗后第 7 天复查 CT（B）示实变与 GGO 有减少；2 个月后复查 CT（C）已完全吸收。

病情进展与 ICU 救治：

转入 ICU 原因：氧合难以维持（SpO₂ 波动）、意识障碍（嗜睡 → 昏迷）、休克（血压 69/47 mmHg）。

危重度评分：APACHE II 37 分、SOFA 14 分（提示多器官功能障碍）。

初始治疗：

1. 气管插管 + 有创通气、液体复苏、血管活性药物。

2. 经验性抗感染：亚胺培南 + 莫西沙星。

3. 病原学送检：血/痰/尿/粪便培养、支气管镜肺泡灌洗液（BALF）mNGS 检测。

确诊与治疗方案调整：

确诊依据（入院第 3 天）：BALF-mNGS 检出鹦鹉热衣原体（序列数 2210 条），血液 mNGS 弱阳性（序列数 4 条），统检测（培养、血清学、PCR 等）均为阴性。

调整治疗：停用原方案，改用米诺环素+阿奇霉素联合抗感染。

治疗反应：

炎性指标迅速下降（图 1）：PCT 由 20.8 → 0.5 ng/mL（第 7 天）。

氧合改善：4 天停血管活性药，10 天脱机拔管。

影像学吸收：2 个月后 CT 示病灶完全吸收（图 2C）。

预后：

住院 14 天后转康复医院，10 天后出院。

6 个月随访：生活恢复常态（但未按医嘱处理家禽）。

1 鹦鹉热病因

病原体：鹦鹉热是一种由鹦鹉热衣原体 (Chlamydia psittaci，Cps) 引起的人畜共患病，主要通过接触鸟类和禽类传播给人类，专性细胞内寄生菌。

传染源：Cps 的主要传染源是鸟类，如鹦鹉等，以及禽类如鸡、鸭、鹅、鸽子等。另外，野生禽类，甚至哺乳动物也可能成为潜在的传染源 ^[2]。国内有研究报告，某地花鸟市场鹦鹉的 Cps 检出阳性率为 5.3%^[3]。

传播途径：人类一般通过吸入受 Cps 感染的鸟类或禽类的尿液、粪便或其他排泄物污染的气溶胶而感染，人际传播风险相对较低，偶有人传人报道 ^[4]。潜伏期 5～14 天 ^[5]。

2 临床表现

• 典型表现：高热、干咳、呼吸困难、疲乏、畏寒、头痛等，但缺乏特异性。
• 其他表现：肌痛、恶心、呕吐、肝、肾功能异常等。
• 重症表现：ARDS、休克、多器官衰竭等。

3 实验室检查

• 常规检查：WBC 正常或轻度升高，CRP/ESR 显著增高，肝酶升高（AST/ALT），乳酸脱氢酶和肌酸激酶水平升高等。
• 确诊依据：

1）病原学培养：传统 Cps 的培养条件苛刻且耗时长，无法常规开展，一般不推荐将其作为首选检测方法。

2）血清学：血清中的免疫球蛋白 M(IgM) 抗体水平 ≥ 1:16 或抗体水平增加 4 倍，并伴随相应的临床表现，是鹦鹉热诊断的重要证据。

3）分子生物学：包括 PCR、宏基因组测序（mNGS）与靶向下一代测序（tNGS）等，BALF 是最佳样本。Cps 是胞内菌，mNGS 检出低序列数仍较有意义 ^[6]。

4 影像学特点

• 早期：单侧肺段或亚段磨玻璃影（GGO）（100%）。
• 进展期：病变进展迅速，实变（98%）伴支气管充气征（80%），可伴细网格征（Fine mesh sign）（74%），实变周围 GGO（晕征）（10%），单侧肺累及多见（62%），可累及双肺（图 4），无坏死、空洞与树芽征，胸腔积液（66%），以单侧居多，部分可伴纵隔淋巴结肿大（36%）^[7]。（注：鹦鹉热肺炎病灶累及间质，细网格征对应的就是小叶间隔增厚）
• 特征性表现：病变范围与症状严重程度不匹配（症状重而影像学轻）。

图 4 鹦鹉热患者的胸部 CT。（A）病灶沿支气管血管束分布，与支气管血管束平行（白箭头），可见支气管充气征，中心可见实变，外周有 GGO。（B）病灶表现为次级肺小叶 GGO（白箭头），伴双侧胸腔积液（红箭头）。（C）病灶沿胸膜分布（白色箭头），实变病灶内有部分正常肺实质（pulmonary lobule idling sign，肺叶空置征）（红色箭头），提示病灶内部分次级肺小叶未累及，CT 表现为低密度影。（D）整个肺叶病灶弥漫，伴支气管充气征，支气管受压狭窄但仍未完全阻塞。

5诊断标准（2024 年中国专家共识）

• 禽类暴露史 + 流感样非典型肺炎临床表现（是 Cps 临床诊断的主要依据）；
• 影像学表现；
• 病原学证据（mNGS/PCR/培养阳性或血清学确诊）。

6 治疗

• 首选药物：多西环素 100 mg bid po/iv（一线治疗方案），疗程 10 天左右。一项纳入 135 例 Cps 的回顾研究显示，92% 的四环素类治疗患者在 48 h 后退热 ^[8]。
• 替代方案：阿奇霉素、莫西沙星等。

注意：β-内酰胺类抗生素（青霉素、头孢类、碳青霉烯类等）无效（无典型细胞壁）。

重症管理：脏器支持、早期氧疗，必要时机械通气等。

7 预后

• 轻症患者治疗后 48～72 小时退热，预后良好。
• Cps 患者病死率约 1%，未及时治疗的重症患者病死率可达 15%～20%^[9]，我国重症社区获得性肺炎（sCAP）患者中 Cps 检出率约 8.0%^[10]。

8 预防

鹦鹉热的主要传染源为携带 Cps 的鸟类或禽类，对其进行适当的管理至关重要，包括：

• 严格规范化管控鸟类或禽类的进口和交易，防止疫情传播；
• 选择正规的、经过检疫的场所购买鸟类或禽类；
• 对鸟类或禽类进行定期检疫，及时发现携带 Cps 的个体并采取隔离及治疗措施。
• 对于养鸟爱好者、鸟禽类饲养者等与禽类密切接触的人群，应提高对鹦鹉热的认识，增强自我防护意识。

9 总结与警示

1.  鹦鹉热是一种由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患病，虽不常见，但易进展为重症肺炎，构成严重威胁，对不明原因肺炎需详细询问禽类接触暴露史。

2.  mNGS 显著提高诊断效率。

3. 重症肺炎经验性抗菌治疗一定要覆盖非典型病原体，避免单用 β-内酰胺类药物。

4.  鹦鹉热首选多西环素治疗。

5. 禽类从业者、饲养者建议注意通风、佩戴口罩并定期清洁笼舍。