全膝关节置换术第3次截骨

1. 第3次截骨抱髁：股骨外旋定位器测量决定四合一截骨模块大小，1/2/3/4/5/6/7，当测量值位于两号之间时，如果采用后参照的方式，仍建议选择大一号的假体，越大截骨越少，更安全。可以用股骨假体稍微试一下。膝关节后参考假体，后髁截骨相同，不同假体后髁厚度一样，但是假体越小，曲率半径越小可以增加屈曲间隙，当屈曲间隙紧是换小一号假体，曲率半径小，屈曲间隙变松

2. 前后截骨和前后斜面截骨统一设计为四合一截骨模块一次完成：股骨外旋截骨，获得屈曲间隙矩形。后参考外旋3°后髁截骨

3. 四合一截骨的顺序一般按照前髁、后髁、后斜、上斜进行。由于前髁已进行预截骨，此时只需进行修整即可。截完后髁后先进行后斜截骨，因为后斜截的骨块较小，而上斜的骨块较大，先截后斜可以维持截骨板的相对稳定。手术中可以有很多变通，但均需以保持稳定和不出现notching为前提。

4. 外侧截骨没有notch，内侧一般就不会。先截外侧也可以调整截骨

5. 股骨髁前截骨，后髁线设置3°外旋，而外翻膝应该排除在外，因为外翻膝的外髁可能发育不良。在那种情况下，用后髁线作为参考会导致内旋或者髌骨轨迹异常。而通髁轴和Whiteside's 线是一个较好的参考。前参考，前髁截掉9㎜，后髁改变大小，定位时没有noth时中间测量尺数字就是接骨板的号，中间两个钉的位置就是通髁线即旋转轴。

6. 股骨后髁截骨：股骨后髁截骨与胫骨截骨组成了屈曲间隙，通常犯的一个错误是损伤后交叉韧带（选择后叉韧带保留型假体时）和内侧副韧带，用窄锯片进行此部分的截骨会有很好的帮助，助手的内侧拉钩应该向上牵拉平行摆锯，能够直视下截骨，以保护内侧副韧带。

7. 前后倒角截骨：这是通过同一个截骨板的股骨前后部非常简单的截骨，应该注意不要损伤内侧副韧带以及后交叉韧带。

8. 内翻膝的特点往往是内侧结构紧，外侧结构松。我们手术的目标就是要松解内侧匹配外侧，所以，内翻膝间隙的大小是由外侧决定的，而不是内侧。

9. 后隐窝重建

10. 由于后参照的后髁截骨量恒定，保证了后方稳定，对病人的屈曲，尤其是蹲起动作至关重要。具体操作：屈曲膝关节，将抱髁器抱住后髁，前方插入测量笔针，测量假体前后径大小，此为笔针式测量。或者通过镰刀片在股骨髁外侧进行测量，此为镰刀式测量。当测量值位于两号之间时，如果采用后参照的方式，仍建议选择大一号的假体。

股骨截骨（选择前参考还是后参考）

①前参考：优点：避免前方Notch，髌股间隙友好。缺点：后髁截骨不准确，影响屈曲间隙。②后参考：优点：屈曲间隙准确。缺点：前方皮质Notch或髌股关节过紧（overstuff）