T2DM 病例解读｜高血糖伴多重代谢紊乱：降糖、护心肾，一个都不能少
面对长病程、血糖控制不佳且存在多种合并症及糖尿病相关并发症的复杂 2 型糖尿病（T2DM）患者，如何通过综合治疗策略，在控糖之余实现心、肾等多重临床获益？本期「2025 糖尿病高质量管理能力提升」项目，将由上海交通大学医学院附属第九人民医院李青医师分享一例病程 6 年的 T2DM 患者，其伴有肥胖、高血压、血脂异常、高尿酸血症，且已出现糖尿病肾病、冠状动脉粥样硬化与稳定型心绞痛等合并症及糖尿病并发症。该病例采用了什么治疗方案，效果如何？又有哪些指南与循证支持该治疗策略？复旦大学附属华山医院李益明教授将带领大家通过本例患者的诊疗过程，深入探讨复杂 T2DM 患者的管理路径。一起来学习宝贵经验！
精选病例
1、患者病史
患者基本信息：
男性，64 岁，2025 年 2 月就诊。
主诉：
血糖升高 6 年余。
现病史：
患者 6 年前发现血糖升高，有口干、多饮、多尿及体重下降症状，测空腹血糖 10.2 mmol/L，诊断为「T2DM」。平时饮食控制差，口服二甲双胍后血糖控制不佳，半年前调整方案为二甲双胍肠溶片 500 mg tid po，阿卡波糖片 50 mg tid po，时有漏药。偶测空腹血糖波动于 6～9 mmol/L，餐后两小时血糖波动于 8～13 mmol/L，时有泡沫尿。自诉喜甜食，饮食不控制。
近半年来偶有发作性胸闷，于较剧烈活动后出现，休息可缓解，无胸痛、气急，门诊以「T2DM，冠心病？」收入院。
既往史：
患者有高血压病史 1 年，血压最高达 170/100 mmHg，坚持口服「硝苯地平控释片 30 mg qd + 缬沙坦 80 mg qd」，血压波动于 120～140/70～90 mmHg 之间。
个人史：
吸烟史 40 余年，平均约 20 支/日。
家族史：
否认有家族性糖尿病、血友病等遗传病。
2、检查结果
体格检查：
身高 175 cm，
体重 90 kg，
体重指数（BMI）29.4 kg/m2，
腰围 105 cm，
血压 162/98 mmHg，
甲状腺无肿大，心、肺、腹阴性，四肢痛温觉、压力觉、震动觉无异常，足背动脉搏动可。
实验室检查：
血生化：
甘油三酯（TG）2.8 mmol/L，
总胆固醇（TC）6.3 mmol/L，
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.8 mmol/L，
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9 mmol/L，
谷草转氨酶（AST）63 U/L，
谷丙转氨酶（ALT）74 U/L，
B 型利钠肽（BNP）400 pg/mL，
尿酸 458 μmol/L。
糖尿病相关检查：
空腹血糖 10.8 mmol/L，
空腹 C 肽 1.81 nmol/L，
糖化血红蛋白（HbA1c）9%。
糖尿病并发症筛查：
尿白蛋白/肌酐比值（UACR）80 mg/g；
估算肾小球滤过率（eGFR）68 mL/min/1.73 m2；
24 小时尿白蛋白定量 106.2 mg/24 h；
尿蛋白 0.13 g/24 h；
颈动脉及双下肢各动脉彩超：动脉硬化伴斑块形成；
左室射血分数（LVEF）59%；
眼底检查：视网膜病变 2 期。
其他检查：
心电图：V1～V3 ST 段压低；
彩超：甲状腺结节 TI-RADS 3 类，中度脂肪肝；
超声心动图：左室壁节段性搏动异常，室间隔稍厚，左室舒张功能减退；
冠状动脉 CTA：符合冠状动脉粥样硬化钙化，伴左前降支近段中度狭窄。
3、诊断
T2DM
糖尿病肾病（G2A2 期）
冠心病，稳定型心绞痛
高血压病 3 级（很高危）
脂肪肝
高尿酸血症
治疗与随访
1、治疗方案
既往治疗方案：
二甲双胍肠溶片 500 mg tid po，阿卡波糖片 50 mg tid po。
本次治疗方案：
一般治疗：加强生活方式干预，严格控制饮食减轻体重；
降糖：二甲双胍肠溶片 500 mg tid po，胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）——司美格鲁肽注射液 0.5 mg qw sc，钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）——达格列净片 10 mg qd po；
降脂：他汀类药物；
降压：血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）类药物；
降尿酸：苯溴马隆。
2、随访情况与治疗调整
总结与思考
1、治疗效果
2、诊疗思考
该病例治疗难点
该 T2DM 患者血糖控制不佳，伴有饮食不节制、运动不足及吸烟等不良生活习惯，同时存在高血压、肥胖、血脂异常等多种代谢综合征表现。此外，患者已出现动脉粥样硬化斑块和微量白蛋白尿，心血管危险分层属于极高危。尽管其胰岛功能尚存，但多种危险因素与早期并发症并存，显著增加了血糖管理难度，也为远期风险控制带来更大挑战。
针对以上难点，采取哪些治疗措施
治疗措施主要围绕以下几大策略展开：其一，通过降低食欲、延缓胃排空来减少能量摄入同时增加排出，以实现体重管理；其二，直接控制血糖，改善胰岛功能，提升机体对葡萄糖的利用和胰岛素敏感性；其三，将心肾保护理念贯穿治疗全程，最终达到延缓糖尿病慢性并发症发生与发展的目标。故选择以 GLP-1RA + SGLT2i 为核心的治疗措施。
采取治疗措施后，患者有哪些获益
经综合治疗干预后，患者得到多方面临床获益。在以患者为中心及多因素管理的理念指导下，通过一周一次的司美格鲁肽注射，患者 β 细胞功能得到有效改善，实现高效控糖的同时显著降低了低血糖风险，并在血压、血脂及体重等多重代谢指标上呈现综合改善。此外，本治疗方案中的 GLP-1RA 及 SGLT2i 还为合并动脉粥样硬化及糖尿病肾病的患者带来了明确的心肾保护效应。同时，其辅助抑制食欲的作用，也在一定程度上缓解了患者希望达到饮食自律与摄入习惯较差之间的现实矛盾。最后，整个治疗过程安全性良好。
专家点评
该病例的诊疗过程深刻体现了当前以「心-肾-代谢（CKM）」综合管理为核心的 T2DM 治疗原则。患者病程长，合并肥胖、高血压、血脂异常、高尿酸血症，且已出现冠状动脉粥样硬化、左室舒张功能减退以及糖尿病肾病等并发症，其心血管危险分层为「极高危」。
《中国糖尿病防治指南（2024 版）》指出，存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高风险、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）的 T2DM 患者，降糖药的选择需兼顾降糖作用和心血管、肾脏保护，此类患者应首选有心血管肾脏保护证据的降糖药[1]。推荐合并 ASCVD 或其高风险的患者，选择具有降低心血管事件风险证据的 GLP-1RA 或 SGLT2i[1]。
本病例及时启用了以司美格鲁肽为代表的 GLP-1RA，完全契合这一治疗理念。GLP-1RA 不仅能减重降糖、改善多项代谢指标，更能为患者带来明确的心血管与肾脏双重保护效应，包括减少主要不良心血管事件（MACE）风险、延缓肾功能减退、降低蛋白尿等[2]。这提示我们，对于已存在心肾损害的复杂 T2DM 病患者，应摒弃传统阶梯治疗模式，建立「靶器官保护优先」的治疗路径。越早启动具有心肾获益的药物治疗，就能越早为患者筑牢器官保护的防线，改善其远期预后。本例患者在接受司美格鲁肽等药物治疗后，确实显示出良好的心肾获益。
近日，国家药品监督管理局正式批准司美格鲁肽注射液新增适应证，用于降低伴有 CKD 的 T2DM 成人患者 eGFR 持续下降、终末期肾病和心血管死亡的风险。至此，司美格鲁肽成为中国首个且目前唯一*同时具有降糖、保心和护肾三大适应证的 GLP-1RA，将为临床提供更有效的治疗药物。
*截至内容发布前
作者简介
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：靳玉玲
内容审核：陈诺
题图来源：图虫创意
参考文献
[1]. 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J].中华糖尿病杂志,2025,17(01)：16-139.
[2]. Ma X, Liu Z, Ilyas I, et al. GLP-1 receptor agonists (GLP-1RAs): cardiovascular actions and therapeutic potential. Int J Biol Sci. 2021;17(8):2050-2068.
