病例高血糖、高甘油三酯血症、胰腺炎，三足鼎立，如何权衡

病例信息

一般信息：男，42岁，自由职业者

主诉：发现血糖高2年，加重伴乏力3天

现病史：2年前因“三多一少”，外院查空腹血糖29.0mmol/L,尿酮体2+，诊断为“2型糖尿病酮体”，给予补液、纠酮治疗后好转，出院给予胰岛素联合二甲双胍片 、 阿卡波糖控制血糖，1月后自行停用胰岛素，间断口服降糖药，起初空腹血糖5-7mmol/L，餐后未监测。近半年自行停所有降糖药，未重视。3天前患者无明显诱因出现口干多饮加重，伴疲倦乏力，未重视。1天前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，小便量少，大便未排，今日急来我院，急诊查 尿常规：尿隐血 2+、尿蛋白 3+、尿糖 4+、尿酮体 3+，血糖（空腹）：葡萄糖测定 25.45 mmol/L、果糖胺 3.89 mmol/L。门诊以“2型糖尿病酮症”收住入院。入院症见：口干多饮，疲倦乏力，恶心呕吐，心悸心慌，腹胀腹痛，无四肢麻木，视物清楚，食纳正常，小便量多，大便正常，睡眠可。

既往史：否认其他疾病史，否认手术、外伤、输血史。

个人史：长期少量饮酒史，吸烟史。

家族史：否认糖尿病等慢性疾病遗传病史。

查体： T:36.5℃，P:134次/分，R:23次/分，BP:166/95mmHg，体重：82Kg，身高：174cm，BMI：27.08kg/m²。发育良好，营养适中，精神萎靡，精神差，自动体位，查体合作，问答切题，皮肤未见皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑及颜面无浮肿、睑无压痛，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应存在。唇色无发绀。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、无抵抗。气管居中，甲状腺不肿大。胸部对称无畸形，呼吸节律整齐，双侧呼吸动度及语音震颤均等，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率134次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。   

入院检查：

（2024-04-10本院）

血常规+五分类：白细胞计数 21.44×10^9/L、中性粒细胞百分比 82.6 %、淋巴细胞百分比 11.6 %、红细胞数目 5.18×10^12/L、血红蛋白浓度 151.0 g/L、红细胞比积测定 45.10 %、平均红细胞体积 87.10 fl，复查C反应蛋白定量 164.44 mg/L，

 尿液分析+尿沉渣检测（仪器法）：尿白细胞 -、尿隐血 2+、尿蛋白 3+、PH值 5.5、尿糖 4+、尿酮体 3+、细菌 21.80 /uL。

 血糖（空腹）：葡萄糖测定 25.45 mmol/L、果糖胺 3.89 mmol/L，

 肾功电解质：钾 4.47 mmol/L、钠 122.18 mmol/L、氯 85.05 mmol/L。血钙 1.34 mmol/L偏高，脂肪酶：202.00 U/L偏高

 酸碱度 7.199偏低, 二氧化碳分压 17.5 mmHg 偏低, 氧分压 88 mmHg , 剩余碱 -21.0 mmol/L 偏低, 实际碳酸氢根 6.8 mmol/L 偏低, 二氧化碳总量 7.0 mmol/L 偏低, 氧饱和度 95 % , 温度 37 ℃ , 乳酸 1.44 mmol/L 偏高

血脂四项（体检）：甘油三酯 17.46 mmol/L、总胆固醇 11.38 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.33 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 2.19 mmol/L，降钙素原 0.385 ng/mL。

肝功九项、尿淀粉酶、血淀粉酶、N末端脑利肽前体、心肌酶谱均大致正常。

胸部CT:双肺散在索条。全腹部CT:急性胰腺炎；前列腺钙化灶。心脏B超：心内结构及大血管内径未见明显异常，左室收缩功能正常、舒张功能减低，彩色血流示：各瓣膜未见明显返流。

分析处理

入院后积极补液、纠酮、纠酸、维持水电解质平衡、抑酸、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、补液支持治疗后，酮症酸中毒逐渐纠正，精神好转，复查指标见下：

2024-04-12

全腹部增强CT提示：急性水肿型胰腺炎，未见明确坏死征象；周围渗出较前（2024-04-11）增多。2、副脾；前列腺钙化灶。

电解质：钾 3.99 mmol/L、钠 132.64 mmol/L、氯 100.90 mmol/L、结合钙 2.21，

降钙素原测定： 0.199 ng/mL，

血常规+五分类：白细胞计数 9.14×10^9/L、中性粒细胞百分比 81.2 %、淋巴细胞百分比 13.5 %，CRP+hsCRP：C反应蛋白定量 220.95 mg/L。

炎性指标有所下降，增强CT提示深处增多，患者无明显发热、腹痛症状，请消化科会诊后建议继续目前抑酸、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、补液支持，暂不予以抗感染治疗。给予芒硝外敷，口服清胰汤。

2024-04-14肾功电解质：尿素 2.94 mmol/L、肌酐 44 umol/L、尿酸 295 umol/L、镁 0.82 mmol/L、钾 3.93 mmol/L、钠 134.61 mmol/L、氯 100.62 mmol/L

降钙素原 0.187 ng/mL，  

CRP+hsCRP：超敏C反应蛋白 >5.00 mg/L、C反应蛋白定量 147.90 mg/L，血常规+五分类：白细胞计数 7.17×10^9/L、中性粒细胞百分比 77.4 %、淋巴细胞百分比 13.7 %。

症状改善，炎性指标下降，今日已开始进食少量流质饮食，启用胰岛素泵持续皮下注射控制血糖。

问题与讨论

1.高甘油三酯血症所致胰腺炎，抗生素治疗的指征？

2.高甘油三酯血症、胰腺炎、糖尿病之间的关系？

3.胰岛素在治疗高甘油三酯血症中的作用是什么？