病例T2DM 病例解读丨从酮症酸中毒到临床缓解：一例初发糖尿病年轻患者的诊疗历程

引言

面对年轻肥胖、以酮症酸中毒起病，合并严重高血糖、高脂血症及脂肪肝等多重代谢紊乱的复杂 2 型糖尿病（T2DM）患者，如何快速纠酮稳糖并实现长期代谢综合改善与临床缓解？

本期「2025 糖尿病高质量管理能力提升」栏目，湖南省人民医院内分泌科杨丽主任医师带来一例初发 T2DM 合并酮症酸中毒病例：男性，35 岁，HbA_1c 高达 20.35%，BMI 32.52 kg/m²，伴高脂血症、高尿酸血症及阻塞性睡眠呼吸暂停。经系统治疗与随访，患者不仅快速缓解酮症，更在 10 个月内实现 HbA_1c 降至 6.5%、体重下降 16 kg 的多重获益。本期特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院曾天舒教授深入点评该病例的诊疗路径与 GLP-1RA 早期应用策略，为初发糖尿病伴多重代谢紊乱患者的个体化治疗提供临床借鉴！

一、病例信息梳理

1、患者病史

患者基本信息：

男性，35 岁，自由职业，2023 年 6 月 5 日就诊。

主诉：

体重下降 2 月，口干乏力 1 周，加重伴呕吐 2 小时。

现病史：

患者自诉 2 个月前服用药物减肥（具体不详）后，体重下降约 15 kg，近一周无明显诱因出现口干、乏力不适，每天饮水量约 3 L，尿量与之相当，无畏寒发热，无肢体活动障碍，偶有四肢麻木不适，2 小时前自觉恶心、呕吐胃内容物伴呼吸困难，于湖南省人民医院就诊，体重如前，就诊时辅助检查显示随机血糖 > 33 mmol/L，血酮 6.3 mmol/L，查血气分析：标准碳酸氢钠 11.4 mmol/L ↓，PaO2 52.2 mmHg ↓，乳酸 2.93 mmol/L ↑，葡萄糖 37.3 mmol/L ↑，实际碳酸氢根 6.3 mmol/L ↓，pH 值 7.191 ↓。

既往史：

否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详，否认新冠流行病史。

个人史：

吸烟时长 10 年，1 包/天；饮酒时长 10年，具体饮酒量不详； 

长期饮食不规律时长 10 年；长期油炸食品饮食习惯时长 10 年；

无运动习惯；每周运动时长不确定；主要运动类型为散步。

家族史：

母亲患有糖尿病、高脂血症、冠心病。

2、体格检查

基本情况：

身高 170 cm

体重 94 kg

BMI 32.52 kg/m²

腰围 113 cm

臀围 110 cm

腰臀比 1.03

血压 145/98 mmHg

糖尿病并发症相关阳性体征：

周围神经病变：无

大动脉血管杂音、足背动脉搏动：双足背动脉搏动可。

3、实验室检查

4、影像学及其他辅助检查

5、诊断

2 型糖尿病

糖尿病性酮症酸中毒

肥胖症

脂肪肝

高脂血症

高尿酸血症

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

二、治疗与随访

1、治疗方案

本次治疗方案：

一般治疗：营养改善、调整生活方式等；

糖尿病药物治疗：

• 急性期：
• 第 1～3 天：快速大量补液、灭酮、静脉胰岛素泵；
• 第 4～6 天：持续皮下胰岛素泵输注（CSII），进一步强化控糖
• 慢性期：甘精胰岛素、司美格鲁肽、吡格列酮二甲双胍、阿卡波糖。
• 出院 3 月后，仅使用司美格鲁肽单药治疗，剂量调整为 1.0 mg qw。
• 出院近 10 个月后，体重、代谢指标良好，临床症状得到缓解，停用司美格鲁肽。

并发症药物治疗：水飞蓟宾、非诺贝特、泮托拉唑、头孢曲松。

2、随访情况

随访建议：

2 周内门诊复诊，调整降方案并评估病情变化，1 个月后复诊，前 3 月每月复诊一次，病情稳定后每 2 月复诊一次。

三、总结与思考

1、治疗效果

2、诊疗思路及治疗心得总结

该病例治疗难点

患者为青年男性，新发 T2DM 合并糖尿病酮症酸中毒（DKA），表现为体重肥胖，伴有脂代谢异常及肝功能不全，胰岛功能较差，空腹血糖、餐后血糖及 HbA_1c 水平均显著升高，高糖毒性显著，同时合并多种心血管风险因素。此外，患者作为创业人员，生活方式紧张，依从性欠佳，进一步增加了血糖控制和长期管理的难度。

针对以上难点，采取的治疗措施

在急性期立即启动标准化 DKA 处理流程，包括充分补液、持续静脉胰岛素滴注以纠正高血糖和酮症，同时密切监测电解质、酸碱平衡及肝肾功能，积极处理潜在诱因，确保代谢紊乱得到有效纠正，为后续长期治疗奠定基础。

在 DKA 缓解、血糖趋于稳定后，转入强化降糖阶段。考虑到患者存在显著高糖毒性，且胰岛功能已受损，及时启动短期胰岛素强化治疗，以快速解除糖毒性，促进 β 细胞功能恢复。

在血糖控制初步达标且患者临床状态稳定后，尽早引入 GLP-1RA 作为后续核心治疗手段。不仅显著改善空腹及餐后血糖、降低 HbA_1c 水平，还具有减轻体重、改善脂代谢及心血管保护效应。此外，司美格鲁肽每周一次的给药方式，更符合创业人群对简便治疗方案的需求，有助于提升长期治疗依从性。

采取治疗措施后，患者多重获益分析

心肾获益：患者血压改善明显，治疗后血压从 145/98 mmHg 降至 125/85 mmHg。血脂谱显著优化，TG 从 10.89 mmol/L降至 1.59 mmol/L，LDL-C 从 3.65 mmol/L 降至 2.05 mmol/L。心肌酶/BNP 正常化，提示患者心功能稳定，无急性心血管事件。

尿微量白蛋白显著下降，从 78.39 mg/L 降至 20.39 mg/L；24 h 尿蛋白定量下降，从 516 mg/L 下降至 145 mg/L；eGFR 提升至88 mL/min/1.73 m²。

代谢与体重获益：患者体重下降 16 kg，BMI 降至 27.0 kg/m²；血糖控制效果显著，HbA_1c 从 20.35% 降至 6.5%，实现血糖达标并进入临床缓解状态。

专家点评

病例特点与诊断准确性

本例为一名青年男性，以急性起病伴 DKA 为首发表现，临床特征复杂。患者明显肥胖（BMI 32.52 kg/m²），合并显著高血糖（HbA_1c 高达 20.35%）、高脂血症、高尿酸血症等多种代谢紊乱。尽管起病急骤，易误诊为 1 型糖尿病，但实验室检查显示 C 肽水平部分保留（空腹 0.31 ng/mL，餐后 0.86 ng/mL），胰岛自身抗体阴性，支持 T2DM 的诊断。该病例体现了当前 T2DM 年轻化、隐匿起病但急性加重的趋势，提示临床需提高对肥胖相关早发 T2DM 的认知与鉴别能力。

GLP-1RA 的应用依据明确

对于合并肥胖、心血管高风险或已有心肾疾病的 T2DM 患者，GLP-1RA 被推荐为一线或二线治疗选择^[1]。本例患者具有多重高危因素：显著肥胖、血脂异常、早发心血管家族史，属于心血管高风险人群，具备使用 GLP-1RA（司美格鲁肽）的适应证^[2,3]。近期，国家药品监督管理局已正式批准司美格鲁肽注射液用于治疗伴有 CKD 的 T2DM 成人患者，司美格鲁肽成为了中国首个且目前唯一^*同时具有降糖、护心肾的 GLP-1RA。

^*截至内容发布前

治疗策略科学合理

急性期规范处理，平稳过渡：DKA 纠正后迅速过渡至「基础胰岛素 + GLP-1RA + 口服药」联合方案，实现血糖快速达标，同时避免低血糖和体重增加等传统治疗弊端，符合「尽早联合、多重机制干预」的治疗理念。

GLP-1RA 早期启用，发挥多重优势：患者初诊时 TG 高达 10.89 mmol/L，且合并脂肪肝、ALT 升高，提示肝脏脂质沉积和胰岛素抵抗并存。早期联合司美格鲁肽促进 β 细胞功能恢复，同时减轻肝脏脂质沉积、改善肝胰岛素敏感性，打破「脂毒性-胰岛素抵抗」恶性循环。

逐步减药，临床缓解：通过以司美格鲁肽为核心的综合干预，逐步停用胰岛素、二甲双胍及阿卡波糖，在停药后仍维持血糖稳定，突破传统「终身服药」的固有模式。

小结

本例患者的临床缓解并非单一药物作用的结果，而是通过快速解除糖毒性、早期启用司美格鲁肽、综合生活方式干预，实现了多重代谢紊乱协同改善。胰岛功能的恢复是「引擎重启」，肝脏脂肪减少是「代谢净化」，血脂优化是「系统减负」，三者共同构建了一个有利于血糖自主调控的内环境，最终使得患者在停药后仍能维持代谢稳态，这正是 T2DM 临床缓解的真实内涵。

作者简介

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：睿思

内容审核：陈诺

题图来源：图虫创意

参考文献

[1] Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022 Nov 1;45(11):2753-2786.

[2] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会. 胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识 [J] . 中华内科杂志, 2020, 59(11) : 836-846. 

[3] 中华医学会糖尿病学分会, 中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识 [J] . 中华糖尿病杂志, 2020, 12(6) : 369-381.