理论学习|儿科门急诊的知识总结（5）胃肠炎

急性胃肠炎

一、急性胃肠炎是一种临床综合征，核心表现是排便习惯的改变。诊断标准：

1. 24小时内排稀便或水样便≥3次，或排便次数比平日习惯增加2次或以上。
2. 伴随症状：可伴有呕吐、发热或腹痛。

二、致病原体

1. 轮状病毒：传统“腹泻之王”。普及疫苗后少见，6月龄-2岁婴幼儿，秋冬。
2. 诺如病毒：已成为就诊的主要原因。全年龄段易感，呕吐症状非常突出，是聚集性疫情的常见原因。
3. 扎如病毒、星状病毒、肠道腺病毒等，临床表现常较轻。
4.  “粪-口”传播。在密闭环境中（如幼儿园、医院）也可能通过气溶胶传播。
5. 秋冬季是主要流行季。

三、临床表现

• 病程通常自限，持续3-7天，一般不超过2周。
• 核心症状“三联征”：

1. 腹泻：典型为水样便或稀便，无脓血。每日次数中位数约6次。
2. 呕吐：常是首发症状，特别是诸如病毒感染。通常持续1-2天。
3. 发热：多为中低度热。

• 伴随症状：腹痛、腹部绞痛、厌食、头痛、肌痛等。

四、并发症

（一）脱水（最核心的并发症）：

• 高危人群：2岁以下婴幼儿。体表面积大、液体储备少，更易发生脱水。
• 评估是关键：必须熟练掌握脱水体征评估表。

【（1）生命体征类 — “机体在努力代偿”。身体试图通过加快心率、改变呼吸来维持血压和氧气供应，直到代偿耗尽。脉搏：正常 → 快 → 快+弱/无；血压：正常 → 正常/低 → 低；呼吸：正常 → 深快 → 深快/衰竭。

（2）体液丢失类 —— “哪里干涸了？”。身体的水分最先从非核心区域消失。黏膜/眼泪/前囟：微干 → 干 → 极度干涸。尿量：正常 → 少 → 无。

（3） 组织灌注类 —— “身体在发出求救信号”。当核心器官供血不足时，身体表现出的严重迹象。皮肤：正常 → 凉 → 凉+花斑/发绀；精神：口渴 → 烦躁/萎靡 → 嗜睡/昏迷】

（二）电解质与酸碱平衡紊乱：

• 常见：低钾血症（肠麻痹）、高钠血症/低钠血症、代谢性酸中毒。

（三）继发性乳糖不耐受：

• 因肠黏膜损伤导致。表现为进食奶制品后腹泻加重。大便pH<5.5或还原物检测阳性可提示。通常短暂，无需立即更换无乳糖配方。

五、临床评估与诊断思路

• 诊断主要靠临床：对于免疫功能正常、表现典型的患儿，无需常规辅查。
• 病史询问要点：
• 重点：评估脱水程度、寻找非病毒性病因的线索。
• 必问：大便/呕吐的频次和性状、尿量、摄入量、接触史、旅行史、饮食史。

• 体格检查要点：
• 核心：全面评估脱水体征
• 别忘了：检查腹部（有无压痛、包块、肠鸣音）、神经系统（意识状态）、皮肤（有无花斑、瘀点）等，以排除其他疾病。

• 何时需要做检查？
• 一般情况差、中重度脱水、诊断不明时。
• 不典型表现，这是鉴别诊断的关键，包括：

1. 高热 >40°C
2. 肉眼血便或黏液便
3. 剧烈腹痛或腹部体征（如反跳痛）
4. 胆汁性呕吐或喷射性呕吐

• 神经系统症状（如惊厥、意识改变）
• 关键鉴别诊断：当出现上述“不典型表现”时，必须考虑并排除：

1. 细菌性/寄生虫性胃肠炎：志贺菌、沙门菌、弯曲菌、艰难梭菌等。
2. 肠外感染：泌尿道感染、肺炎、脑膜炎、中耳炎等，这些感染有时也会引起腹泻呕吐。
3. 外科急腹症：阑尾炎、肠套叠、肠梗阻。
4. 非感染性疾病：炎症性肠病、糖尿病酮症酸中毒、中毒等。

六、总结与行动要点

七、门诊处理流程与随访计划

（一）评估三步曲：

• 第一步：看脱水（使用脱水评估表）。
• 第二步：问关键（大便性状/次数、呕吐、尿量、精神、喂养史）。
• 第三步：定方案（回家观察？门诊补液？住院？）。

（二）处方组合策略：

• 基础套餐：口服补液盐Ⅲ + 补锌。
• 腹泻明显：基础套餐 + 蒙脱石。
• 伴有呕吐/水样便多：基础套餐 + 蒙脱石 + 消旋卡多曲。
• 促进恢复/使用抗生素时：基础套餐 + 益生菌（注意间隔）。

（三）清晰的随访指导：病情好转：继续当前治疗至痊愈。

• 出现以下“红色警报”需立即复诊：
• 精神萎靡、嗜睡或烦躁不安。
• 8小时以上无尿或眼泪明显减少。
• 呕吐加剧，无法口服任何液体。
• 出现脓血便。
• 腹痛变得持续或加重。
• 预约随访：若腹泻持续3天无好转，应回来复诊。

【请各位同行指导】

20251001。