理解生物参考区间与临床决定限，满足ISO15189条款7.3.5的要求

CNAS CL02：2023条款7.3.5是对生物参考区间和临床决定限的要求，医学实验室认可实施过程中，人们比较关注生物参考区间的来源、评审、验证或建立，而淡化了临床决定限。那么，两者有何不同呢？

1、概念不同：

生物参考区间（又称参考区间），是取自生物参考人群的值分布的特定区间。一般将这特定区间定义为中间 95%。某些情况下，根据实验项目的用途，其他区间大小可能更为适宜，如某些肿瘤标志物在用于筛查、诊断、确证时，其参考区间可选用不同大小的取值范围。

临床决定限（又称医学决定水平），是表明不良临床结局的风险较高，或可诊断特定疾病存在的检验结果。

2、观测人群及取值方式不同：

参考区间是基于健康人群的数据，观测一定统计学概率下（通常情况下正态分布取95%分布区间，非正态分布取p2.5~p97.5）一个范围，如中国成年人群血清钠离子生物参考区间为137~147mmol/L，这个范围在临床检验报告单中展示出来。

临床决定限是基于患者人群，研究疾病某个进程阶段下的切点（它不是一个统计范围），而且通常有多个切点，代表疾病进程的严重程度，如血清钠离子的临床决定限有130 mmol/L、 135 mmol/L 150 mmol/L 等 。

3、用途不同：

参考区间用于初步判断一个结果是否异常，仅仅说明大多数

（95%）“健康人的普遍范围” ，如中国成年人群血清钠离子生物参考区间为137~147mmol/L，尚有高于和低于该范围2.5%的“健康人群被划为“异常”人群。

临床决定限是用于指导临床医生诊断、治疗和预后判断医疗措施的不同临床决策。如血清钠离子< 130 mmol/L时，明确诊断为低钠血症。需要积极寻找原因（如心衰、肝硬化、抗利尿激素分泌失调综合征等）并开始治疗；血清钠离子<135 mmol/L 时，提示水平偏低，需要结合患者如有无呕吐、腹泻史等临床症状，决定下一步干预方式；血清钠离子>:150 mmol/L时，可诊断为高钠血症，需要评估脱水状况并查找原因。

4、影响因素不同：

参考区间受调查人群的年龄、性别、种族、检测方法、地理位置、饮食习惯等多种因素影响。所以一个检验项目，根据性别、年龄不同可能设置多个参考区间。

    临床决定限，不受上述因素的影响，仅仅与疾病的进程相关联。

5、可靠程度不同：

医学实验室提供的参考区间主要来源于卫生行业标准、试剂说明书、权威教材，实验室在使用前只需评审或验证其适用性。

临床决定限主要来源于临床实践经验，目前其切点尚未有权威部门的发布，而仅仅是行业人士之间的流传，缺乏权威性。

6、医学实验室认可要求不同：

虽然CNAS CL02:2023《医学实验室质量和能力认可准则》条款7.3.5中明确对生物参考区间和临床决定限同等要求，但是CNAS CL02-A001《医学实验室质量和能力认可应用要求》条款7.3.5却仅仅进一步要求和解释了生物参考区间应有明确的来源，应进行评审的具体内容，未提及临床决定限。这可能与临床决定限的切点不是由实验室确定，以及目前未有权威来源有关。笔者认为临床决定限尽管很重要，但是医学实验室认可是淡化了对临床决定限的要求。

总之，生物参考区间与医学决定水平是医学上两个至关重要但又截然不同的概念，不可偏颇。