急性肾功能衰竭伴高钾血症CRRT治疗演练文案——黄炳辉副主任医师
60公斤男性急性肾功能衰竭伴高钾血症CRRT治疗演练文案
一、病例背景
患者男性，45岁，体重60kg，因“急性肾功能衰竭3天，血钾升高1天”入院。既往无慢性肾病病史，此次因重症感染诱发急性肾损伤。入院查体：T 37.8℃，P 92次/分，R 22次/分，BP 145/85mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，双下肢轻度水肿。实验室检查：血钾6.8mmol/L，血肌酐680μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，血气分析示代谢性酸中毒（pH 7.28，BE -8.5mmol/L）。
二、治疗目标
1. 降低血钾至正常范围（3.5-5.5mmol/L）
2. 纠正代谢性酸中毒
3. 清除体内过多水分，减轻水肿
4. 维持内环境稳定，为肾功能恢复争取时间
三、具体治疗措施及处方
（一）CRRT治疗模式选择
采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，治疗时间为24小时持续进行。
（二）血管通路
1. 建立右侧股静脉临时导管通路，导管型号为12Fr双腔导管。
2. 确认导管位置正确，血流量可达200-250ml/min。
（三）CRRT机器及耗材设置
1. 选用连续性肾脏替代治疗机（如费森尤斯MultiFiltrate）。
2. 滤器：AV600S高通量滤器（面积1.4m²）。
（四）治疗参数设置
1. 血流量（Qb）：200ml/min
2. 置换液流量（Qr）：前稀释500ml/h + 后稀释500ml/h，总置换量1000ml/h（约16.7ml/kg/h）
3. 超滤率：根据患者容量状态调整，初始设定为100ml/h（每日超滤量2400ml，含生理需要量补充后净超滤）
4. 抗凝方式：采用普通肝素抗凝
- 首剂：2000U静脉推注
- 维持量：500U/h持续泵入
- 每4小时监测活化凝血时间（ACT），维持ACT在180-220秒之间，若ACT＞250秒，暂停肝素泵入，待ACT降至目标范围后再以300U/h维持
（五）置换液配方（每1000ml）
1. 基础液：
- 0.9%氯化钠注射液 300ml
- 5%葡萄糖注射液 100ml
- 注射用水 500ml
- 10%氯化钙注射液 5ml（含Ca²⁺ 1.36mmol）
- 50%硫酸镁注射液 1.6ml（含Mg²⁺ 1.3mmol）
2. 根据血气及电解质结果调整：
- 若血钾仍高，置换液中暂不加钾；当血钾降至4.0mmol/L以下，每1000ml置换液加入10%氯化钾注射液3ml（含K⁺ 4mmol）
- 5%碳酸氢钠注射液单独通路输入，速度为150ml/h（根据血气分析pH值调整，维持pH在7.35-7.45）
（六）辅助治疗措施
1. 高钾血症紧急处理（CRRT启动前）：
- 10%葡萄糖酸钙注射液10ml缓慢静脉推注（5分钟以上），拮抗钾离子对心肌的毒性
- 50%葡萄糖注射液50ml + 普通胰岛素10U静脉滴注（30分钟内滴完），促进钾离子向细胞内转移
2. 抗感染治疗：根据药敏结果选用亚胺培南西司他丁钠1.0g，每8小时一次静脉滴注（根据肾功能调整剂量，CRRT期间无需额外增加剂量）
3. 营养支持：给予肠内营养制剂（如瑞素）50ml/h持续泵入，每日总热量约25kcal/kg，同时补充必需氨基酸
4. 维持水、电解质平衡：每日补液量=前一日尿量+超滤量+500ml（不显性失水），根据中心静脉压（维持在8-12cmH₂O）调整
四、监测与调整
1. 每2小时监测血压、心率、体温、血氧饱和度及机器运行参数。
2. 每4小时监测血钾、血钠、血氯、血钙、血磷及血气分析，根据结果调整置换液配方及碳酸氢钠用量。
3. 每6小时监测血肌酐、尿素氮，评估溶质清除效果。
4. 每日监测血常规、凝血功能，观察有无出血倾向，必要时调整抗凝方案（如改为枸橼酸抗凝）。
5. 当血钾降至5.0mmol/L以下，代谢性酸中毒纠正（pH＞7.35），可根据患者肾功能恢复情况逐渐降低CRRT治疗强度（如减少置换液流量至800ml/h）。
五、可能出现的并发症及处理
1. 低血压：若血压＜90/60mmHg，暂停超滤，适当补充胶体液（如白蛋白10g），必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05μg/kg/min起始泵入）。
2. 出血：若出现穿刺点渗血或消化道出血，立即停用肝素，给予鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100U肝素），改为无抗凝或枸橼酸抗凝。
3. 滤器凝血：若跨膜压突然升高或血流量下降，检查有无血栓形成，必要时更换滤器。
4. 电解质紊乱：如出现低钙血症（血钙＜2.0mmol/L），静脉补充10%葡萄糖酸钙注射液20ml。
六、治疗终止标准
1. 肾功能明显恢复：尿量＞1000ml/24h，血肌酐较前下降50%以上。
2. 血钾持续稳定在正常范围，代谢性酸中毒纠正。
3. 无明显容量负荷过重表现。
注：本演练文案根据临床常规制定，实际治疗中需结合患者具体病情及医院设备条件进行调整。
