15例ICU气管插管口腔黏膜压力性损伤患者的护理体会

【摘要】目的：总结ICU气管插管口腔黏膜压力性损伤患者的护理体会。方法：选取2024年1月~2024年12月期间本院ICU经气管插管后发生口腔黏膜压力性损伤的患者15例，分析其口腔黏膜压力性损伤原因并采取相应的护理措施。结果：本组15例ICU气管插管口腔黏膜损伤患者中，13例黏膜损伤在3~5d内愈合，2例因多重耐药菌感染延长至7~10d愈合，所有患者均未出现全身性感染或呼吸机相关性肺炎等严重并发症。结论：通过规范化、系统性的护理措施可以有效促进ICU气管插管患者的口腔黏膜压力性损伤修复，降低并发症风险。

【关键词】ICU；气管插管；口腔黏膜损伤；护理

重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）是收治危重症患者的重要场所，此类患者常因意识障碍、呼吸衰竭等原因需要进行气管插管机械通气支持治疗，以便保持呼吸道畅通，改善呼吸功能，预防误吸或缺氧导致的器官损伤[1]。黏膜压力性损伤(MMPI)为使用医疗器械所致的局部黏膜部位损伤，与传统皮肤压力性损伤的好发部位不同，MMPI更容易发生在侵入性导管压迫处的内部黏膜。MMPI包括鼻腔黏膜、口腔黏膜、尿道黏膜等，其中口腔黏膜压力性损伤是MMPI 中发生率最高的特定子类型。然而，气管插管是一种侵入性操作技术，易对患者口腔黏膜造成机械性损伤，加之ICU患者口腔自洁能力丧失或减弱，免疫功能低下，进一步增加了口腔黏膜损伤风险[2-3]。气管插管口腔黏膜损伤不仅增加ICU患者的痛苦程度，且易引起出血、感染、气道狭窄等并发症[4]。因此，采取合理的护理措施促进ICU气管插管患者的口腔黏膜压力性损伤修复非常必要。本研究总结了15例ICU气管插管口腔黏膜压力性损伤患者的护理体会，旨在为本病的防护方案提供一定的参考与借鉴，现报道如下。

1临床资料

选取2024年1月~2024年12月期间本院ICU经气管插管后发生口腔溃疡的患者15例，其中男8例，女7例；年龄42~85岁，平均（69.02±6.06）岁；急性生理和慢性健康状态评分系统Ⅱ（acute physiologyand chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分为16~24分，均值（21.82±1.35）分；原发病为重度肺炎6例、急性呼吸窘迫综合征5例、颅脑损伤3例、脓毒症休克1例；插管时间5~23d，平均（12.85±3.02）d ；口腔黏膜压力性损伤量表见表1（ROMPIS）[5]，其中Ⅰ级5例，Ⅱ级5例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例。①纳入标准：气管插管时间>72h；患者资料完整。②排除标准：气管插管前存在口腔黏膜损伤、口唇皮肤破损；严重糖尿病、免疫缺陷。

表1 （ROMPIS）口腔黏膜压力性损伤量表

损伤程度 例数 临床表现 受累部位

Ⅳ级 2例 黏膜坏死，合并真菌感染 全口腔广泛受累

Ⅲ级 3例 深溃疡，渗血，重度疼痛 硬腭、气管插管压迫点

Ⅱ级 5例 糜烂伴渗出，中度疼痛 舌面、咽后壁

Ⅰ级 5例 局部红斑，轻度疼痛 口唇、颊黏膜

2口腔黏膜损伤原因

2.1机械性损伤

气管插管固定过紧，或者导管移位，长期压迫患者口角、舌体或牙龈，易引起局部缺血性损伤。同时，临床实践中通常采用气管导管固定器、胶布、牙垫等材料固定导管，但仍存在固定无效或固定过度等情况，加之固定材料活动度小、弹性小、材质硬，在一定程度上增加了口腔黏膜组织的压力。有研究发现：俯卧位通气，由于一侧面部受压，可到导致受压皮肤低灌注、缺血，引起面部水肿，增加MMPI的发生风险因素[6-7]。此外，ICU内无家属陪护，痰液或口水刺激产生的不适感易使患者出现烦燥、恐惧等情绪，做出紧咬导管、抵触导管、用力摇头等抗拒性行为，继而增加口腔黏膜组织的摩擦力与压力，导致口腔黏膜损伤。本组中有10例患者因气管插管移位摩擦、胶布固定过紧、牙垫压迫引起口腔黏膜压力性损伤。

2.2口腔环境改变

气管插管后患者口腔长期开放，不仅减少了唾液分泌，且破坏了患者的口腔屏障，易使致病菌定植于黏膜表面，导致感染性炎症。本组中有2例患者因口腔菌群失调继发白色念珠菌感染。

2.3患者因素

部分ICU气管插管患者存在意识障碍、感知觉受损，加之使用镇静、镇痛药物及高渗性药物，降低了口腔黏膜组织对于不良刺激的反应能力，增加黏膜损伤风险。同时，高龄患者口腔黏膜的防御、恢复、再生能力下降，也易引起口腔黏膜损伤。ICU主要收治危重症患者，此类患者在自身疾病与治疗的双重影响下营养消耗量较大，随着营养状态的下降能够影响黏膜弹性，导致部分患者在轻微的刺激下引起口腔黏膜压力性损伤。本组中有3例患者因胃酸反流、高渗性药物残留引起口腔黏膜压力性损伤。

2.4医源性因素

ICU气管插管患者使用牙垫、气管导管等医疗器械时，可能出现口腔护理死角，加之患者易处于烦躁状态，护理人员担心导管移位或脱出未充分落实口腔护理，便增加了口腔感染风险。气囊压力的调节及气管导管型号的选择不当，均会增加口腔黏膜压力性损伤的发生风险[8-9]。同时，气管插管后护理清洁方法不当、护理频次不足、技术操作不熟练或护理液使用不当，也易导致痰痂、食物残渣堆积，增加口腔黏膜刺激，继而造成口腔黏膜压力性损伤[10]。

3护理措施

3.1动态风险评估

每日观察患者的口腔黏膜损伤程度，结合溃疡面积、红肿情况与疼痛程度进行量化评估，注意重点观察口唇、颊黏膜、舌面等插管压迫部位，以及脓性、血性渗液等分泌物性状[11]。同时，每日监测患者的口腔pH值，评估气囊压力波动、插管固定不稳定等危险因素，并使用营养不良炎症严重程度评分（MIS）评估患者的营养状态。

3.2优化口腔护理操作流程

每间隔4~6h对气管插管口腔黏膜损伤患者进行1次口腔护理，清洁时保持动作轻柔、细致，减少摩擦损伤，其中Ⅰ-Ⅱ级口腔黏膜损伤患者以“冲洗+刷洗”法进行护理，即使用海绵棒或软毛牙刷清洁患者的牙齿、颊部、插管表面；Ⅲ-Ⅳ级口腔黏膜损伤患者以“冲洗+负压吸引”法进行护理，即注液冲洗后马上使用负压吸引器将残液吸除，避免误吸，注意不可使用过氧化氢冲洗。口腔清洁顺序为对侧→近侧颊部→舌面→硬腭。此外，操作前后均需要双人协作固定插管并核对插管位置，维持气囊压力25-30cmH₂O‌。

3.3黏膜保护与修复护理

①物理保护：采用硅胶牙垫代替常规的硬质牙垫，缓解局部压力，使用低致敏性硅胶胶布，减少皮肤过敏风险[12]。每间隔4h调整1次固定插管的胶布位置，以免相同部位长时间受压。②保持黏膜湿润，促进修复：使用维生素E油或水凝胶保持患者口腔黏膜湿润[13]。同时，遵照医嘱每日使用2次表皮生长因子凝胶，促进局部溃疡愈合。③防控感染：严格执行无菌吸痰操作原则，使用密闭式吸痰系统‌。针对合并真菌感染的患者，遵照医嘱每日使用3次的制霉菌素混悬液含漱。此外，尽量使用带声门下吸引功能的导管，缓解分泌物滞留。每日更换吸痰管、口腔护理包，预防交叉感染。

3.4体位管理

每间隔2h协助患者变换1次体位，同时将患者头偏向一侧，床头抬高30-45°，以降低插管移位风险，预防胃内容物反流[14]。每次完成口腔护理后的30min内，避免患者取平卧体位，禁止经口进食‌，以免发生误吸。

3.5加强多学科协作

ICU医护人员共同查房，全面评估患者口腔黏膜损伤的恢复情况，对于合并深部坏死或真菌感染的复杂病例启动多学科会诊，包括：口腔科指导局部止血；微生物实验室快速反馈患者病原学结果；营养科根据患者的白蛋白水平调整肠内营养配方；药剂科根据分泌物结果协助调整用药方案；耳鼻喉科指导鼻腔湿化方案与鼻插管固定技巧等。注意明确各环节的时间节点，会诊响应时间≤2小时。

3.6患者沟通与心理支持

采用沟通画板或电子设备帮助患者及时表达不适感，最大程度的满足其需求。同时，以适当的音量（<60dB）播放舒缓的音乐或白噪音。针对疼痛强烈的患者，遵照医嘱局部喷洒2%利多卡因喷雾，缓解口腔黏膜刺激感，提高患者的舒适度，减轻焦躁情绪。‌

4结果

本组15例ICU气管插管口腔黏膜损伤患者中，13例黏膜损伤在3~5d内愈合，2例因多重耐药菌感染延长至7~10d愈合，通过规范的护理操作、黏膜保护与感染控制等措施，所有患者均未出现全身性感染或呼吸机相关性肺炎等严重并发症。

5体会

口腔黏膜损伤是ICU气管插管患者常见的并发症，主要与机械性损伤、口腔环境改变、黏膜干燥与化学刺激、患者自身机能减退、护理操作不规范等因素有关，而从动态风险评估、优化口腔护理操作流程、黏膜保护与修复护理、体位管理、加强多学科协作、患者沟通与心理支持方面着手采取规范化、系统性的护理措施，可以有效促进ICU气管插管患者的口腔黏膜损伤修复，降低并发症风险。此外，随着现代护理技术的不断更新与完善，未来需不断探索，结合最新的循证医学证据优化护理路径，以便进一步完善ICU气管插管患者口腔黏膜损伤的预防与护理方案。

参考文献

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